社区获得性肺炎指南课件.pptVIP

社区获得性肺炎 山东省千佛山医院呼吸内科 住院医师 陈方方 内容提要 定义 地区社区获得性肺炎指南变化 诊断标准 经验性抗感染方案 病案报告 二、地区社区获得性肺炎指南变化 1、重视非典型病原菌在CAP的地位 欧洲、南非及日本等国家和地区早年的指南倾向于推荐以???-内酰胺酶类为基础治疗方案, 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性, 并未过多考虑覆盖非典型病原体。 2000 年美国IDSA指南仍推荐非ICU住院患者可单独选用?-内酰胺类, 但在2003和2007年IDSA及欧洲地区颁布的指南中推荐针对该类患者采用?-内酰胺类联合用药方案 。 2005年日本指南也已明确推荐?-内酰胺酶类或头孢菌素类与其他药物联合用药治疗CAP 住院患者。 2、耐药的肺炎链球菌 日本2000年版指南中尚推荐氟喹诺酮类作为一线治疗药物, 但在其2005年更新版本中将氟喹诺酮类从一线降为二线推荐药物。主要原因是, 日本多项流行病学研究结果显示, 氟喹诺酮类对肺炎链球菌耐药率逐年增高。 3、大环内酯类在指南中的地位变迁 2000年美国IDSA 指南中针对CAP门诊患者的推荐方案包括单用大环内酯类 ; 2003年 IDSA 修订指南中已明确指出: 近期未使用过抗菌药物门诊患者可 单独使用大环内酯类; 近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用 大环内酯类 。 2007年 IDSA /ATS 更新的指南中, 虽然仍推荐大环内酯类及多西环素 作为门诊患者的治疗方案之一, 但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制; 尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区则不推荐单用大环内酯类 。 我国2006年颁布的CAP指南中不推荐单独使用大环内酯类治疗; 当怀疑存在 非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类。 我国成人CAP常见病原体分布 四、经验性抗感染方案 主要根据患者处所分层 1、门诊病人 2、住院病人- 普通病房 3、住院病人———ICU 病房 1、门诊病人  既往健康, 无耐药肺炎链球菌 DRSP 危险因素: 阿奇霉素 推荐度强 ; 或多西环素 推荐度弱 有基础疾病或近3 月用抗生素*: 呼吸氟喹诺酮类; 或β- 内酰胺类** 联合大环内酯类; * 按“以往抗菌药物使用情况”选择不同类别的药物 ** 阿莫西林1g 3 次/d; 阿莫西林/克拉维酸2g 2次/d; 另可选:头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛 β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素 1 年龄——— 65 岁或 2 岁 2 抗生素应用———3 月内用β内酰胺类 3 酗酒 4 患有内科其他疾病 5 疾病或治疗使免疫抑制 6 接触过在日间护理中心的小孩 基础疾病等详细描述 1 慢性心肺肝肾疾病 2 糖尿病 3 酗酒 4 恶性肿瘤 5 没有脾脏 6 免疫抑制 7 3 月内抗生素应用 2、住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 推荐度强 ; 或β内酰胺类联合大环内酯类 推荐度强 。 推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人 可选择厄他培南；主要考虑病人前3 个月内抗生素使用的情 况决定选择上述哪一个方案） 3、 住院病人———ICU 病房 （1）无假单胞菌感染因素 （2）有假单胞菌感染因素 均推荐联合用药 （1）无假单胞菌感染因素 β内酰胺类*联合 阿奇霉素 或 氟喹诺酮 （ * 头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦） （2）有假单胞菌感染因素 β内酰胺类** 联合 环丙沙星 或 左氧氟沙星; β内酰胺类** 联合氨基糖苷和阿奇霉素; β内酰胺类** 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。 （** 具有抗肺炎链球菌和假单胞菌活性： 哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南） CAP分层用药简化图 呼吸内科 高危因素与常见特殊病原菌 另外指南还提及 1、重症社区获得性肺炎的治疗： 高度怀疑有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染 （MRSA）时应联合万古霉素或利奈唑胺。 2、糖皮质激素的应用： 液体复苏后仍持续低血压的重症肺炎。 3、关于停用抗菌药物： 至少用药5 d, 退热后48～72 h； CAP 相关体征未稳定≤1项。 病案报告 病案1 主诉：咳嗽、咳痰、发热3天； 现病史：3天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳黄色粘痰，无痰中带血及咯血，无胸痛及放射痛，发热最高体温39.5℃，无昼夜规律，伴头痛、全身关节、肌肉酸痛，无乏力及夜间盗汗，无胸闷、心悸，无头晕及恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，院外自行口服“阿莫西林、对乙酰氨基酚”对症治疗，体温可暂时降至正常，但体温反复升高，我院就诊，胸部CT示“右肺炎”，为进一步治疗，今日我院