糖尿病危象2幻灯片.pptVIP

临床急诊医学——急诊内科学 * * 糖尿病危象 福建医科大学省立临床医学院 陈 兵 * * 第三节 高渗性高血糖状态 * * 是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱 1 多见于老年人，好发年龄为50～70岁 2 男女发病率大致相同 3 4 HHS死亡率高达50-70％ 5 概 述 超过2/3的患者发病前无糖尿病史 高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障碍，有时伴有癫痫 * * 1.血糖升高的因素： 应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患， 输葡萄糖 某些药物:利尿剂、皮质激素 内分泌疾病：甲亢、库欣综合征 2.失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限水、呕吐、腹泻致脱水 3.肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清除降低 常见诱因 发病机制 1.胰岛素分泌减少，组织对糖的利用减少，肝糖原分解增加，出现严重的高血糖。 2.高血糖诱发多尿，产生高钠血症。 3.血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠。4.高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。 5.血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经精神症状。 6.渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰竭 * * * * 临床特点 典型期 前驱期 起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状 此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征 * * 多尿、多饮、但多食不明显 1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、 少数患者休克，少尿或无尿 2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障 碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、 肢体瘫痪、昏迷 临床表现 * * 实验室检查 实 室 血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性 血浆渗透压 ＞320mmol／L血钠 ＞155mmol/L或正常 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞10×109／L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 μmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降 实验室检查 * * 诊 断 1. 血糖＞33mmol／L 2. 血钠＞155mmol／L 3. 血浆渗透压＞350mmol／L 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 5. 血肌酐和尿素氮增高 * * 中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能： 1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者 诊断和鉴别诊断 * * 鉴别诊断 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能 鉴 别 诊 断 各种原因 引起的昏迷 * * 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 * * 危重程度评估 血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正 昏迷持续48小时尚未恢复 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮持续增高不降低 合并革兰阴性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性 预 后 不 良 * * 急诊处理 一般处理 急诊处理 补液、纠正电解质紊乱 * * 早期诊断，积极抢救 一、补液 　　治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%) 　　补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿 　　失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补足 　 治 疗 * * 二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿.血糖以2.75-3.9mmol/l速率下降。 胰岛素5u/h,2小时测血糖；血糖降至16.7mmol/l、血渗透压低于330mmol/l时，改5%葡萄糖R:G1:2-4静滴， * * 三、补钾 四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染 五、昏迷病人的护理及各种对症治疗 * * 第四节 低血糖症 * * 概 述 低 血 糖 症 临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点 低血糖 昏 迷 首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 （hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征 * * 低血糖症分类