胸痛-常州幻灯片.ppt

贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛 各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或轻或重的不良影响 由此可见，引起心肌缺血的原因有多种。冠脉狭窄可能是最基本原因，但还有许多附加因素，可在冠脉狭窄不重甚至无狭窄的情况下发生心绞痛 引起心肌缺血的因素多 心肌供血量下降 心肌供血量不稳定 心肌需血量增高 心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低 冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长 血容量过多/不足 …… 冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 主A瓣狭窄/A痉挛/ 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水 应采取多种针对性治疗 因此，不宜笼统采用某一种抗心绞痛药。应该仔细分析“这个患者”发生心肌缺血的原因和机理，考虑针对性处理。 可用来治疗心绞痛的药（1） 硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 钙拮抗剂——合心爽、异搏定……可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） ?-阻滞剂——心得安、阿替洛尔……降低死亡率和并发症发生率 血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者 可用来治疗心绞痛的药（2） 抗凝剂——肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸……（替换使用） 降脂药——他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件 转化酶抑制剂——卡托普利、洛丁新……可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 镇静、解焦虑剂——安定、芬那露 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下做法： 特殊情况导致心绞痛处理 高血压——降压药 心动过速——β阻滞剂、异搏定 心动偏快——合心爽 心动偏慢——消心痛、鲁南欣康…… 肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定 心功能减退——强心、利尿、ACE-I 肺心病——祛痰、平喘、吸氧 凌晨脱水——适时补水 贫血——营养、铁剂、小量输血 红细胞集聚-血小板功能亢进——阿司匹林/抵克立得/肝素 焦虑紧张 —— 镇静解焦虑药 心律失常 —— 抗心律失常 高粘血症（高糖、脂） —— 根据病因处理，抗高粘 严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 —— 手术 硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。 偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药 容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7-10天即应试行停药 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物 β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当 老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征 通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法 转诊指征 对难以明确诊断的病例，应转诊，以便做进一步检查。 对频发心绞痛，特别是休息仍发病者，为防病情恶化，应转诊。 对于发作症状较重、历时超过一小时、用抗心绞痛药物无效，特别是伴大汗、休克等情况，不能除外急性心肌梗死者，应及时转诊。 “急性冠脉综合征” (acute coronary syndrom ACS) 临床表现 心绞痛发作频繁 安静时发作 持续时间久 通常用的抗心绞痛药无效 心电图无典型梗死图形 应按急性心肌梗死对待。 参考书： 《漫漫从医路》 曾昭耆 著 人民卫生出版社 2008年6月出版 谢 谢 ！ 心电图有ST-T改变就是冠心病吗？ 心肌缺血——冠脉病变 心肌肥厚、劳损——高血压 病理性Q波——心肌病 药物影响——洋地黄 束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎 电解质失常——钾、钙、镁 精神、心理因素 …… 要看形态、程度、规律…… 62-xiuxi 心绞痛的诱因与治疗 案例：喝