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胸腔积液(pleural effussion) 浙江省中山医院呼吸科 刘文兵 胸腔积液的定义 渗出液诊断标准 Light标准： - 胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5 - 胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 - 胸腔积液LDH的绝对值200U/L或≥血清高限的2/3 比重 1.018 蛋白定量3g/L 渗出液产生机制 胸膜毛细血管通透性增加 淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血 漏出液产生机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 胸膜腔负压增加 临床表现 症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等 体征：依胸液量不症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力… 体征：积液体征 超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点 影像学检查： 影像学表现 胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检 [诊断] 胸腔积液的诊断步骤一般包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液 （二）明确胸腔积液的性质 明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液 胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊 静置不疑固 易凝 白细胞数 100×106/L 500×106/L 比重 1.016 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L 30g/L PH 7.3 7.3 LDH 200u/L 200u/L 渗出液 Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液： 1）胸液/血清Pr0.5; 2)胸液/血清LDH0.6; 3)胸液LDH血清正常值高限的2/3 有核细胞 渗出液：500×106/L - 单核细胞为主：结核性、肿瘤 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤 漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。 RBC 淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤） 其它细胞 恶性胸腔积液： 40-90% （+） LE细胞：SLE 胸水生化 蛋白： - 含量、胸液/血清比值 - CEA: 20μg/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液 - 铁蛋白：增高，提示恶性胸液 LDH 葡萄糖： - 低糖：胸水葡萄糖60mg/dl或胸水/血清比值0.5 - 胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿 酶 学 ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 免疫学检查 SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。 胸液类脂 乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂 “乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 结核性胸膜炎诊断 根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断 结核性胸膜炎治疗 1.化疗 2.积极排液 3.对症治疗 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水及脓胸 胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。 大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。