终末期肾脏病的一体化治疗课件.pptVIP

终末期肾病的一体化治疗 暨南大学附属第一医院陈湛华 终末期肾病一体化治疗的概念 1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; 2、保护残余肾功能,延缓病情发展； 3、适时开始肾替代治疗； 4、防治尿毒症并发症； 5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽 可能恢复其劳动能力。 一、及时和早期诊断慢性肾脏病 普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者转诊到肾脏专科治疗。 二、保护残余肾功能,延缓病情发展 对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰竭的发展。 1、可逆性尿毒症 促使肾功能恶化的因素（可逆因素） 2、可逆因素 1 血容量不足: 2 感染: 3 肾毒性药物: 4 急性应激状态: 5 尿路梗阻: 6 高血压控制不良: 7 电解质紊乱、酸碱平衡失调: 尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾结核等疾病。 当其病变活动时均可引起或加重肾功能衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一定程度的好转。 三、完善肾替代治疗前的准备 教育患者及其家属,使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点,从心理上、生理上准备并接受替代疗法,是提高生存率和保持较好生活质量的关键。 四、有计划地建立透析通路 　对于准备血液透析的患者,利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后2～4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏的发生率, 减少出口与隧道的感染和腹膜炎的发生率。 五、适时开始肾替代治疗 肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适时、较健康时开始”的概念,即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起的并发症。 临床指标是确定肾脏替代治疗 开始时机的决定因素 1 病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等; 2 有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆; 3 严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!!! 六、肾替代治疗的方法 血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。 　血液透析－存在问题 ①对大分子量溶质的清除不充分; ②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保 护较差; ③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高; ④血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大。 肾替代治疗的方法2、腹膜透析－原理 利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。 腹膜透析－与血透相比优点 1、 有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提 高透析的充分性,改善了患者生活质量； 2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血管通路的建立,使患者经多年透析后血管条件仍保持良好; 3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量等优点。 腹膜透析－与血透相比缺点 腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。 腹膜透析－研究热点 改善透析液的生物相容性、提高透析效率。 目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等成分以及糖基化终末产物 可损伤腹膜间皮细胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患者糖代谢紊乱。 腹膜透析－研究热点 各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透析液可改善患者营养不良状况。这种腹膜透析液不含葡萄 糖,其pH值在正常范围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。 肾替代治疗的方法3、肾脏移植 肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, “治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。 肾脏移植－存在问题 供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。 七、肾替代治疗方式的选择 医生应根据患者情况和患者自身要求,结合当地医疗条件选择适合患者的透析方式, 根据患者情况的变化可改变透析方式,