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脑血管病规范与治疗 中国医学科学院北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 王春雪 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 脑血管病：全球第二位死因（1990） 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 脑血管病典型症状 一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛 突然发生的意识障碍 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 脑血管病分类 缺血性脑血管病 75%-80% 88%US TIA 脑血栓形成 脑栓塞 脑血管病分类 缺血性脑血管病的病因 血管壁病变:动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常 血管压迫:骨质增生肿瘤 心脏疾病:房颤,瓣膜病 血流动力学改变:高血压,低血压 血液成分改变:粘稠度高,凝血功能异常,栓子 脑出血常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤 先天异常:AVM 血液病 结缔组织病 脑动脉炎 脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙） 时间就是大脑 “急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ” 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变 什么是卒中单元? 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。 SU in China 2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU 美国 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰 卒中单元的特点 卒中单元 多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育 卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性. 脑出血的内科治疗 脑出血的外科治疗 静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和stephylokinase。 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT 15sec，INR 1.4，PTT 40sec，血小板 100×109/L） 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg 最大90mg ：10%静推 超过1分钟 ； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 抗血小板药物 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。 抗血小板治疗 急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA） 溶栓后24小时，无出血并发症 药物 阿司匹林 50~325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林 抗凝治疗 心源性脑梗死或TIA 动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展