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心脏起搏适应证 起搏治疗的历史 体外试验及应用阶段 起搏治疗的历史 经典的画面 起搏治疗历史 永久植入型起搏试验及应用阶段 1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成 1967 年 按须型起搏器问世 VVI / VVT 1977 年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代 1978 年 开发并应用可程控技术 1982 年 频率适应性技术应用于临床 1997 年 自动化技术应用于临床 1998 年 三腔技术应用于临床 2003 年 起搏器全数字化技术开发成功 课程主要内容 起搏适应证的分类 常见起搏适应证 起搏适应证的应用 谁来制定适应证标准？ 美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会 起搏器适应证分类 I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。 II类适应证 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器。非适应证。 起搏器适应证分类（证据来源分级） 支持当前建议的证据来源可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据 级别 B: 数据来源于一个随机试验或非随机的研究 级别 C: 专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。 课程主要内容 起搏适应证的临床应用 常见起搏器适应证 1、窦房结功能障碍 心律失常的病理基础 传导系统的异常 激动形成障碍： 激动传导障碍： 1、窦房结功能障碍 病窦综合征 窦性心动过缓 窦性停搏 SA block 窦房阻滞 慢快综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 变时性功能不全 定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。 诊断标准: 运动时最快心率 预测值 220-年龄 的80% 运动时最大心率 120次/分 轻 , 110 中 , 100 重 24小时Hotel 报告最高心率 100 窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证 2、房室传导阻滞和束支阻滞 Io 房室传导阻滞 IIo 房室传导阻滞 I型 （文氏现象） II型（莫氏II型） IIIo 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞 成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证 与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞 1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。 4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF 0.35）且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善，应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。 心肌梗死急性期后永久性起搏建议 颈动脉窦过敏 因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为： 1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞，或两者兼有； 2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关； 3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。 4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。 颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥 如何记住适应证？ I类—植入起搏器比其它疗法更有效。 III类—植入起搏器不能解决病人的问题。 II类—植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。 课程主要内容 起搏适应证的临床应用 1、哪些一定要装？——I类 症状+传导系统病变 该病变 与症状关联 药物和其它治疗无效或不可取 非短暂性，不可逆，甚至是进展性 证据确凿 不必拘泥于