培训课件--麻醉术后镇痛.ppt

小结 硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受。随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善. 小结 随着人们对镇痛质量要求的提高,单一镇痛模式已经不能满足需要,超前镇痛,多模式镇痛将是未来发展的方向. 超前镇痛 多模式镇痛 静脉镇痛 口服或经皮镇痛 外周神经阻滞镇痛 硬膜外镇痛 展望 无法手术 疼痛难忍 忍受手术 镇痛不足 安全手术 多模镇痛 享受手术 完全无痛 过去 以前 现在 未来 疼痛是第五生命体征（5th Vital Sign）疼痛治疗是基本人权 Relief of pain is part of human right 无痛是享受美好人生的前提 Painfree is the basis ofenjoyable life 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 硬膜外镇痛机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导 硬膜外镇痛机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制 硬膜外镇痛药物选择 局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 硬膜外镇痛药物选择 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用 硬膜外镇痛药物选择 局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半 1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93 2 :472 2. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97 5 :1446 硬膜外镇痛药物选择 罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用 具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长 硬膜外镇痛药物选择 舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用 镇痛效果是吗啡的1000倍。 在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用 注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果 硬膜外镇痛适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。 硬膜外镇痛并发症 硬膜外穿刺有关的并发症 硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。 神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998） 硬膜外镇痛并发症 硬膜外导管放置有关的并发症 硬膜外血肿,发比例为1:1700~200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ） 感染,发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999） 导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993） 硬膜外镇痛并发症 硬膜外用药相关的并发症 呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998） 恶心和呕吐 尿储留 瘙痒 低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ） 硬膜外镇痛优点 镇痛完善 ?病人可早期活动 阿片类药物使用量少 ?较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 ?阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 ?减少阿片类药物所致的便秘的发生 硬膜外镇痛的优点 呼吸系统影响小 ?镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 ?静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。 早期下床活动和出院 ?呼吸系统及心血管系统并发症少 ?肠蠕动恢复快 硬膜外镇痛的不足 可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力 感觉障碍：躯干或四肢麻木 抗凝治疗相关考虑 药物