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社団法人日本冷凍空調工業会
一般社団法人日本木質バイオマスエネルギー協会指定用紙 整理番号 ― ― ―
エネルギー環境負荷低減推進設備仕様等確認申請書
平成23年6月30日財務省
告示第219号の別表1 番 号 6 名 称 1 木質バイオマス発電設備 ? 2 木質バイオマス熱供給装置 (該当する名称についていずれかに○)
当
該
設
備
の
概
要 定格出力 ※1 (kJ/h?kcal/h?kW) (単位はいずれかに○) 燃
料
の
仕
様※ 形 態 チップ ? ペレット(ホワイト?全木?バーク) (いずれかに○)
?その他(具体的に記載 ) 消費量 約 (kg/h ? t/h) (単位はいずれかに○) 含水率 % 設置場所 (事業所名) (所在地) ※1について、メーカーのカタログ及び仕様書等、仕様を確認できる資料を添付すること。
別紙(申請に係るボイラー等設備の仕様(設備概略図、写真等))を添付すること。
該
当
要
件 対象設備の出力 対象設備の 発電出力が2万kW未満(発電設備の場合)/
熱供給能力(発熱量)が160GJ/h未満(熱供給装置の場合) であるか 1.該当 2.非該当 対象設備の用途 使用する燃料について、未利用材等(※2)の使用割合が80%以上であるか 1.該当 2.非該当 同時に設置される設備 主として建設廃材を利用する場合にのみ必要な以下の機器がないか 1.該当 2.非該当 附
設備
の
詳細 同時に設置される磁選機 1. 無 2. 有 同時に設置される金属探知機 1. 無 2. 有 同時に設置される、その他主として建設廃材利用する場合にのみ必要な機器と認められるもの(具体的に記載 )
(具体的に記載 ) 1. 無 2. 有 ※2とは、「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく間伐材等の「間伐材等由来の木質バイオマス」及び製材等残材等の「一般木質バイオマス」を指し、PKS等の「農作物残さ」及び「建設資材廃棄物」は除く。
確認書の交付にあたっては、本確認申請書に加え、事業の用に供した日から起算して1年間について、燃料の使用状況を取りまとめた様式2「エネルギー環境負荷低減推進設備仕様等確認に係る木質バイオマス使用状況報告書兼確認書」の提出が必要です。また、その翌年の1年間についても様式2での報告が必要です。 平 成 年 月 日 申請者の名称 申請者の所在地 代表者 印 連絡先 電 話番号 様式1
上記記載事項について、誤りがないことを確認し、確認書の交付を申請します。
なお、燃料の使用状況については別途、様式2「エネルギー環境負荷低減推進設備仕様等確認に係る木質バイオマス使用状況報告書兼確認書」にとりまとめのうえ提出します。
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