様式-高圧ガス保安協会.docVIP

様式１ 冷凍空調施設工事事業所 新規認定申請書 ※１ 整理番号 ※２　受理年月日 平成　　 年　　 月　　 日 ※３　指定団体名 フリガナ 事業所の名称 事業所の所在地等 〒　 電話番号： FAX番号： 認定申請の区分 Ｓ区分　　Ｓｐ区分　　Ａ区分　　Ｂ区分　　Ｃ区分 冷凍空調工事 保安管理者の氏名 名簿掲載の可否 ※どちらかに○ 可 否 連絡担当者の 所属?氏名 日中の連絡先電話番号： 平成　　年　　月　　日 事業所名 責任者役職 氏名 印 高圧ガス保安協会　殿 備考 １　※１、※２及び※３は、記入しないで下さい。 ２ 認定申請の区分は、該当区分を一つ○で囲んで下さい。 ３ 記入についての詳細は別添１を参照して下さい。 様式２ 冷凍空調施設の保証及びサービス体制等 1.冷凍空調 　施設の 　保　　証 保証期間 年 保証書の有無 有 無 保証書の有無が「有」の場合は、保証書のサンプル又は過去に発行した保証書注）の写しを添付して下さい。 保証書の有無が「無」の場合は、様式１７の誓約書を提出して下さい。 2.サービス　体　　制 苦情処理窓口 苦情処理体制 定期点検の実施状況 3.法令違反　の有無 申請日前２年間に高圧ガス保安法令の違反により行政処分を受けた事実の有無 有 無 注）保証書とは、貴事業所が行った工事に対するもので、冷凍機器の保証書ではありま せん。 様式３ 表１　工事実績表 　　施設の区分 工事施工年 冷凍能力３トン以上の アンモニア冷凍空調施設 冷凍能力３トン以上の フルオロカーボン冷凍空調施設 平成　　 年 平成　　 年 平成　　 年 ↑直近3年間の工事実績数（基数）を全ての欄に記入して下さい。 表２　主な工事実績一覧表 （表１の工事実績表に合わせて各年に応じた主な工事実績を記入して下さい。） 工事施工 年月日 工事施工場所 住所?名称 冷凍空調施設の冷媒ガス名 工事内容 冷凍能力（トン） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 様式６ 冷凍空調工事保安管理者経歴書 現　　住　　所 〒 氏名 生年月日 年 月　　　　日 職歴 ※主な工事実績 と経験年数 例:平成○年○月 ○○会社にて冷凍能力○??の???????????の据付、試運転 年　 月 年　 月 年　 月 年　 月 年　 月 工事経験年数　　 5年以上 3年以上　　2年以上　※いずれかに○　 資格 ※免状等所有資格の証明書の写しを添付 冷凍空調工事保安管理者講習 ※受講票の写しを添付 修了年月日 年　　　　月　　　　日 受講票番号 備考 上記のとおり相違ありません。 平成　　年　　月　　日 事業所の名称 上記管理者の氏名 印　（備考２） 上記の者は当社の社員であり、経歴は記載のとおり相違ないことを証明します。 事業所の名称 責任者役職 氏名 印　（備考２） 備考 １　冷凍空調工事保安管理者講習受講票に修了印のあるものの写しを添付して下さい。また、冷凍機械責任者免状等の資格をお持ちの方は、所有資格の証明書の写しを添付して下さい。 なお、既に冷凍空調工事保安管理者証を所持している場合は、備考欄にその管理者証の証書番号と資格の区分を記入し、その写しを添付すれば、受講票の写しを添付する必要はありません。 ２　管理者の氏名及び責任者の氏名は、本人が自署（本人の署名によらない場合は押印）して下さい。 様式７ 冷凍空調施設工事事業所 更新認定（継続）申請書 ※１ 整理番号 ※２　受理年月日 平成　　年　　月　　日 ※３　指定団体名 フリガナ 事業所の名称 事業所の所在地等 〒 電話番号： FAX番号： 事業所の認定区分?番号 － － 認定申請の区分 Ｓ区分　　Ｓｐ区分　　Ａ区分　　Ｂ区分　　Ｃ区分 冷凍空調工事 保安管理者の氏名 ※保安管理者証の 　写しを添付 名簿掲載の可否 ※どちらかに○ 可 否 認定後の高圧ガス保安法令 の違反（行政処分）の有無 ※どちらかに○ 有 無 連絡担当者の 所属?氏名 日中の連絡先電話番号： 平成　　年　　月　　日 事業所名 責任者役職 氏名 印 高圧ガス保安協会　殿 備考１　※１、※２及び※３は、記入しないで下さい。 ２ 更新認定申請の区分は、該当区分を一つ○で囲んで下さい。 ３　記入についての詳細は別添２を参照して下さい。 様式８ 冷凍空調施設工事事業