新生儿呼吸机的应用讲解.ppt

新生儿呼吸机的应用 王巧芳 机械通气指证（一） 绝对指征： 严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者 相对指征： 1．妊娠周龄＜28周呼吸费力者 2．反复发作呼吸暂停对CPAP及茶硷类药物无反应者 3．呼吸状态变化时 妊娠周龄≤32 FiO2达0.6 PaO2≤50mmHg 妊娠周龄≥32 FiO2达0.8 PaO2≤50mmHg 妊娠周龄≤32 pH＜7.25 PCO2＞50mmHg 妊娠周龄＞32 pH＜7.2 PCO2＞60mmHg 4．缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者 机械通气指证（二） 病例（一） 患儿为足月儿，有呻吟，烦躁，神志不清，呼吸浅促，有吸气三凹征，口唇微绀，RR 72次/分，心率 156次/分，双肺未及湿罗音。PH 6.79 PaO2 50mmHg,PCO2 17mmHg,BE -30mmol/l 病例（二） 患儿为足月儿，吐沫，皮肤青紫，呼吸急促，可见吸气三凹征，RR 61次/分，心率142次/分，双肺可及湿罗音。PH 6.87 ,PaO2 42mmHg,PCO2 91mmHg,BE -30mmol/l. 通气策略 通气时的策略应根据病因、病理生理、病程、临床特征、患儿自主呼吸状态而定。其目的是既达到机械通气的治疗作用，又要尽量避免因辅助通气所引起的肺、脑损害。 PIP 45cmH2O对肺的影响 PCO2过低，脑血管收缩，最终导致脑白质软化 肺保护性通气策略 机械通气为一种有创生命支持手段，在疾病过程中应以最低吸入氧浓度、呼吸机压力或潮气量达到合适气体交换。极低出生体重儿肺发育不成熟 通气过程中肺不张、肺容量过高均会造成肺损伤。 肺保护性通气策略 （一）压力控制通气策略中的最佳PEEP： PEEP的设置 可通过是否达到最佳氧合状态来评估达到的最佳PEEP，应从低水平开始渐上调，氧合好转后渐下调。不同疾病最佳PEEP不同。气管插管后，不能保持稳定的功能残气量，推荐所有气管插管新生儿均应用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物质缺乏，肺不张或肺出血时需用5～7 cmH2O的PEEP。 （二）提倡小潮气量控制通气 过去强调保持正常PaCO2，常采用较高压力及偏大潮气量，常为低出生体重儿BPD的原因之一；目前认为小潮气量通气（潮气量设至6～8 ml/kg），保持平台压不超过30～35cmH2O，可减少肺损伤。 肺保护性通气策略 （三）允许性高碳酸血症 新生儿及极低出生体重儿可耐受PCO2 50～60 mmHg，将pH保持于＞7.25，可降低呼吸机诱导肺损伤。 （四）维持氧合于目标范围 足月新生儿氧疗及呼吸机应用时 将PaO2维持于50～80mmHg，将SPO2维持于85～95%之间； 早产儿，尤其＜29周者将SPO2维持于85～93%间。 （五）其他保护性通气策略 经鼻持续气道正压（NCPAP）及无创间歇正压通气（NIPPV）可以减少BPD的发生率及改善预后。 常频通气模式 间歇指令通气(IMV) 同步指令通气(SIMV) 辅助/控制通气(Assist control) 压力支持通气(Pressure support) 压力调节容量保证(PRVC) IMV 同步指令通气SIMV 同步指令通气 设置呼吸频率 有一定的同步时间窗 在同步窗内由病人触发呼吸 SIMV 辅助/控制通气A/C 辅助/控制通气 机控呼吸频率不低于设置呼吸频率 每次呼吸均有病人触发 Assist Control 压力支持通气PS 压力支持通气(PS) 压力支持通气由病人触发,频率由病人决定 PIP压力由IMV or SIMV决定 压力支持通气不在IMV or SIMV触发之中 Partial pressure breaths are PEEP + pressure support Pressure Support 通气模式选择原则 评估呼吸衰竭的原因，自主呼吸能力和重要脏器功能 患儿年龄和体重 针对不同的个体条件，选择疗效最佳，对患儿产生不良影响最少的通气模式 衡量通气模式是否适宜的重要指标：自主呼吸与机械通气是否协调，是否达到预期的氧合水平，各项机械参数是否安全范围 机械通气的基本步骤流程图 机械通气参数的选择 3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (50mmHg-90mmHg) 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。 1.氧浓度（FiO2） 2.容量参数：气体流速（Flow）L／min或