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第 九 单元　结核病结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。　　一、病因　　结核菌属于分支杆菌属，抗酸染色红色，分四型，对人类致病的是人型和牛型结核菌。其中人型是主要的病原体。　　流行病学特征　　主要传染源：开放性肺结核患者。　　主要传染途径：呼吸道，少部分经过消化道、皮肤以及母婴之间通过胎盘传播。由于小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染。　　易感人群：生活贫困、居住环境拥挤，营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。　　二、结核菌素试验　　小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素反应属于迟发型变态反应。　　1.试验方法　　TB—PPD试验时通常用0.1ml TB—PPD稀释液（5IU）在左前臂掌侧面中下l／3交接处作皮内注射。 2.结果判断　　注射后48～72小时测皮肤硬结的直径，以局部硬结的毫米数表示，取横径和纵径的平均值来判断反应强度。 硬结直径 结果判定 平均直径不足5mm 阴性（-） 5～9mm 阳性（+） 10～19mm 中度阳性（++） ≥20mm 强阳性（+++） 局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等 极强阳性反应（++++） 3.临床意义　　（1）阳性反应见于：①曾接种过卡介苗；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于l0mm增至大于l0mm，且增加的幅度大于6mm时，表示新近有结核感染。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性。 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为5-9mm 多为10—15mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不整 较硬、边缘清楚 阳性持续时间 较短，2-3天即消失 较长，可达7-10天以上 阳性反应变化 有较明显的逐年减弱倾向，一般于3-5年内逐渐消失 短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身 　　（2）阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、风疹、水痘、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。 第二节　原发型肺结核 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。　　一、病理　　基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变。　　病理转归：　　1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。　　2.进展：　　①原发病灶扩大，产生空洞；　　②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。　　③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。　　④结核性胸膜炎。　　3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。　　二、临床表现 　　症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。　　体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。　　三、诊断和鉴别诊断　　（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。　　（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。　　（三）X线检查　　1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。　　2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。 （四）纤维支气管镜检查：　　1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。　　2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。　　3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。　　4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。　　四、治疗　　（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。　　（二）活动性原发