眼球运动受损.ppt

临床表现、解剖概念和诊断思路 复视——眼球运动受损 一、相关的解剖及生理 二、临床表现、原因及检查 一、解剖结构及生理功能 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动。 动眼神经（Ⅲ） 滑车神经（Ⅳ）——上斜肌（外下） 展神经（Ⅵ）——外直肌（外展） 各个眼肌运动方向 眼球运动是所有眼肌相互作用的结果，但每个眼肌总有一个最大作用方向。 令眼球向6个不同方向做凝视运动可检查每个眼肌运动情况。 六个诊断视向的眼球位置 眼球运动神经的行径及分布 （1）动眼神经 （2）滑车神经 滑车神经核位于中脑中央灰质腹侧部平下丘水平； 位于动眼神经核下方； 支配上斜肌，使眼球向外下方运动； 特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终至于上斜肌。 （3）外展神经 展神经核位于第四脑室底部、脑桥下部内； 支配外直肌，使眼球向外侧转动； 二、临床表现、原因及检查 定义：当双眼注视物体时，如果一侧眼球运动异常，则健侧的影像投射到黄斑区，而病侧眼的影像投射到黄斑区一侧，此时同一物体看到两个影像。 特点：病侧的影像是虚像，正常眼为实像。虚像通常位于最外侧。 复视成像规律：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；支配眼球向上运动麻痹时，眼球向上移位，虚像位于实像之上。 即:那侧麻那侧虚，眼球偏对侧。 临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌。 动眼神经损伤 临床表现： 病侧眼向外侧斜视：因外直肌失去拮抗。 瞳孔扩大。 上睑下垂：不同于Horner综征， 其上睑不完全下垂，且向上看时可消失 滑车神经损伤 临床表现： 眼球在正常位置视没有偏斜，测试眼球运动可发现外展受限。 向下看时视物成双。 原因： 当滑车神经损伤合并： 对侧偏瘫 对侧偏身感觉丧失 展神经损伤 临床表现： 患侧眼球不能外展，呈水平位复视 原因：当展神经损伤合并 三叉神经分布区疼痛 过度流泪 岩上窦受累 注意： 动眼神经部分麻痹时，患者可有复视，但眼球运动看起来正常。此时： 1、盖住一只眼时复视消失，以此判断复视是否真正存在。 2、确定成像最大偏移方向，以及负责最外侧像的患眼。 眼动肌 如果眼球运动受限不是由于单个肌肉或者一组肌肉受累造成的，且双眼受到影响，需要检查： 辅助检查方法 MRI（或CT）检查； 动眼神经损伤需CT/MR血管造影，寻找有无动脉瘤； 炎性标志物和脑脊液检查（必要时）； 怀疑肌病或重症肌无力，应乙酰胆碱受体抗体、肌电图，必要时肌肉活检。 * * 上直肌（内上） 内直肌（内收） 下直肌（内下） 下斜肌（外上） 动眼神经副核（内脏运动纤维） 动眼神经核 （躯体运动纤维） 动眼神经 脚间池 海绵窦外侧壁 眶上裂 （内脏运动纤维）睫状神经节 睫状肌，瞳孔括约肌 上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌 动眼神经核 外侧核 正中核（Perlia核） E-W核 上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 辐辏反射 瞳孔括约肌和睫 状肌，参与缩瞳 与调节反射 滑车神经核（一般躯体运动纤维） 下丘下方 绕大脑脚前行 海绵窦外侧壁 眶上裂 上斜肌 展神经核 躯体运动纤维 展神经 延髓脑桥沟中部出脑 经海绵窦、眶上裂 外直肌 动眼神经 滑车神经 上斜肌 动眼N 副核 脚间窝 中脑 动眼N 核 眶 上 裂 上支 上直肌 上睑提肌 内、下直肌，下斜肌 下支 瞳孔括约肌 睫状肌 展神经 外直肌 海 绵 窦 睫状N节 前髓帆 下丘下方 滑车N核 展N核 脑桥沟 内 Ⅲ Ⅳ Ⅵ 复视 临床评估 检查眼眶 眼球突出 眼球固定 眶内肿瘤或肉芽肿 颈动脉海绵窦瘘 海绵窦血栓形成 甲状腺毒症 眶部骨折，眼球受限 眼球运动检查 注意是否存在斜视 CT/MRI X线/CT 共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别 原因： 部位 症状 病因 中脑 动眼神经核 红核 大脑脚 双侧动眼神经麻痹 动眼神经损伤伴震颤 动眼神经麻痹伴对侧偏瘫 梗死、脱 髓鞘、内 源性肿瘤 眶上裂/眼眶 眼球突出或者滑车、展 神经及三叉神经第一支 的损伤 眼眶肿瘤、 肉芽肿、 骨膜炎 部位 症状 病因 脚间池 意识水平下降 球后疼痛 假性脑膜炎+其他 颅神经麻痹 瞳孔对光反应正常 天幕疝 动脉瘤压迫 颅底脑膜炎 神经干梗死 海绵窦 滑车、展神经及三 叉神经第一支的损伤 肿瘤、海绵 窦内动脉瘤、 海绵窦血栓 中脑内 部损伤 梗死、脱髓 鞘、内源性 肿瘤 注意：当滑车神经麻痹合并动眼神经 麻痹时，检查难以发现滑车神经异常。若患者向下注视后又外展时，眼球的内旋动作缺乏，可认为两者均受损。 岩锥炎-岩骨炎综合征 核性或 鞘内病 变 梗死、脱 髓鞘、内 源性肿瘤 对侧偏瘫 对侧偏身感觉减退 面神经下运动神经元损伤 向左侧注视时 左眼不能外展 展神经受损 眼外肌损伤（上睑提肌、眼轮匝肌） 重负