级配碎石底基层 报验申请表.doc

级配碎石底基层 报验申请表 工程名称: 六安市东苑路（淠望路—晋善路）道路工程 致：安徽同方工程咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 KO+020—K0+850段级配碎石底基层 工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查质量验收记录表 2、级配碎石基础检验批质量验收记录表 承包单位（章）：中太建设集团股份有限公司 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 隐蔽工程检查验收记录 编号： 共 页 第 页 年 月 日 工程名称或编号：六安市东苑路（淠望路—晋善路）道路工程 建设单位：六安市重点工程管理局 分部分项工程名称： 隐蔽验收日期： 年 月 日 隐蔽项目 单位 数量 完成情况和质量检查 KO+020—K0+850段 经查，级配碎石底基层的纵断高程、平整 级配碎石底基层 度、宽度、厚度、横坡中线偏位均符合规范和 设计要求。经检测，压实度符合设计要求。 隐蔽简图（或设计施工变更记录）： 无施工变更，详见施工图。 检查验收意见： 经验收合格，同意隐蔽。 建设单位： 监理单位： 施工单位： 级配碎石（碎砾石）基层检验批质量验收记录表 编号:__________ 单位（子单位）工程名称 六安市东苑路（淠望路—晋善路）道路工程 分部（子分部）工程名称 道路基础 验收部位 K0+020—K0+850段级配碎石底基层 施工单位 中太建设集团股份有限公司 项目经理 吴亚丽 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 碎石与嵌缝料质量及级配 符合设计要求 2 压实度 基层 ≥97％ 见 检 测 报 告 底基层 ≥95％ 3 弯沉值 见 检 测 报 告 一般项目 1 表面质量 符合设计要求 2 级配碎石及级配碎砾石基层和底基层的偏差 ／ mm 中线偏位 ≤20 11 12 11 11 9 9 4 7 7 4 3 纵断高程 基层 ±15 底基层 ±20 12 2 3 5 11 8 8 8 9 10 4 平整度 基层 ≤10 底基层 ≤15 11 12 14 16 1 4 4 5 6 8 5 宽度 不小于设计规定+B 1 1 1 5 5 6 7 7 5 6 6 横坡 ±0.3％且不反坡 7 厚度 砂石 +20，－10 砾石 ＋20，－10％层厚 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 级配碎石底基层 报验申请表 工程名称: 六安市东苑路（淠望路—晋善路）道路工程 致：安徽同方工程咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 KO+020—K0+850段水泥稳定碎石基层 工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查质量验收记录表 2、级配碎石基础检验批质量验收记录表 承包单位（章）：中太建设集团股份有限公司 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构：