非颈部径路腔镜甲状腺手术的护理52例.doc

非颈部径路腔镜甲状腺手术的护理52例 付显华 温州医学院附属第二医院肝胆、微创外科（325027） [关键词] 腔镜 甲状腺手术 护理 1996年美国Gagner[1]成功完成了首例腔镜甲状旁腺大部分切除术，2001年上海仇明[2]报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术，之后腔镜技术应用于甲状腺手术则成为腔镜外科的热点之一。我科于2004 年7 月开始开展腔镜甲状腺手术，至2005 年3 月共完成52 例，分别采用三种不同的非颈部径路，均取得良好效果，现将护理体会报告如下： 1 　资料与方法 1. 1 　一般资料 本组52例，男12 例，女40 例，平均年龄32.3岁 20～52 岁 ；其中甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿32 例，甲状腺癌3 例。所有病例既往均无颈部手术史，其中经胸前径路25例，经乳晕径路17例，经腋部径路10例。 1. 2 　手术方法 采用全麻,分别按不同径路做相应的切口：（1）经胸前径路（2）经乳晕径路（3）经腋前径路，建立空间：生理盐水500 ml 加入肾上腺素1 ml，在前胸预造空间区做皮下注射，建立置管通道及部分空间。注入 CO2气体 至6 mmHg，经另两个切口向甲状腺方向分别置入5 mm套管鞘，用于插入抓持器械及超声刀。超声刀分离皮下疏松结缔组织，继续分离至甲状腺上缘平面。切开颈白线，切断患侧舌骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜，暴露甲状腺。用超声刀直接将结节切除。如行甲状腺大部分切除术，同样用超声刀切断甲状腺的血管，切下标本送冰冻切片。引流管插入甲状腺切面处，从5mm切口引出接负压。放出CO2气体，胸部加压包扎。 经胸前径路由于需要分离的范围小，损伤小，手术时间短，恢复快，是所有腔镜甲状腺手术的首选径路，尤其适合甲状腺肿块较大、双侧甲状腺结节、甲状腺功能亢进等需要做双侧甲状腺切除的患者，以及年纪较大、男性等相对对美容要求不高的患者。经乳晕径路因为其分离范围大，损伤最大，手术时间最长，但是切口最隐蔽，适合于年轻女性、对美容要求高的患者，亦可以同时处理双侧病变。经腋前径路的手术疤痕可被上臂掩盖，但处理对侧的甲状腺和甲状旁腺非常困难，主要适用于单侧甲状腺结节患者，由于其摄像镜头是从外侧观察术野，可以很清晰的显露喉返神经，是施行甲状腺腺叶切除的最好径路；另外因为10mm切口位于乳晕上，隐蔽性较好。 2 　结果 三组52例均获手术成功，无中转开放手术。术后2天拔除引流管，术后住院时间3～5天，平均3.5天。术后随访1～9个月，病人均对手术的美容效果非常满意。 3 护理 3.1术前护理 3.11术前准备：（1）详细询问病史，做好各项常规检查，包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能检查。（2）术前甲状腺功能的测定：血FT3、FT4、TSH、心率、基础代谢率、血钙、血磷浓度。（3）向患者介绍如何进行自我疼痛评估分级、减轻疼痛的技巧、有效咳痰方法。（4）术前8小时禁食，4小时禁水（5）皮肤准备：备皮范围比传统手术更宽：上至颈部，下至脐部，两侧至腋窝和上臂。（6）吸烟患者术前2周戒烟，预防术后肺部感染。 3.12心理护理 腔镜下手术是新开展的手术，患者对此手术了解甚少，容易出现焦虑、恐惧等心理。术前及时与患者、家属讲解手术过程、术后相关知识。重点介绍腔镜下手术的优点：出血少，并发症少，美容。耐心回答患者的各种疑问，必要时安排术后恢复良好的同种患者现身说法，消除顾虑，增强安全感，积极配合治疗。对精神过度紧张或失眠者术前给予口服镇静剂或安眠药。 3.2术后护理 3.21常规护理：（1）回病房后去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳以后取半卧位，麻醉清醒后2-4小时即可下床活动（2）严密监测生命体征，监护BP、P、R、SPO2直至平稳（3）观察呼吸、发音、吞咽功能，床旁备气切包（4）颈部情况观察和护理：颈部是否肿胀、皮下有无淤斑等，避免剧烈咳嗽、呕吐及说话过多，避免颈部弯曲、过伸、和快速运动。（5）引流管的护理：引流管连接负压吸引装置，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱出，观察引流液的色、性质、量，并做好记录。（6）术后6小时若无呕吐、可进温、冷流质，24小时后可进普食。 3.23并发症的观察及预防：（1）高碳酸血症、酸中毒：手术中由于分离出大面积粗糙面，故存在大量吸收二氧化碳的危险，可致高碳酸血症、酸中毒，甚至广泛、严重的皮下气肿。密切监测血氧饱和度，观察PH值的变化，低流量给氧6小时～12小时，如发现呼吸频率改变，二氧化碳压升高，及时通知医生，对症处理。一般CO2压力控制在6mmHg～8mmHg对患者的生理功能影响不大[3]。采用5mmHg CO2充气压力，在正常的分钟通气量下可维持正常的血管分压，避免因手术区域组织明显的吸收而导致高碳酸血症，同时保证维持足够大的手术操作空间[4]。本组无一例出现高碳酸血症，酸