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18 第十八单元 感染性心内膜炎
第十八感染性心内膜炎IE)系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性,并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜,也可以发生于腱索、心壁内膜。
自体瓣膜感染性心内膜炎(1)常见致病微生物
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见,其次为D族链球菌(牛链球菌、肠球菌),表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
2003-1-244. 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.草绿色链球菌
B.金黄色葡萄球菌
C.淋球菌
D.肺炎球菌
E.肠球菌
答案:B
(2)亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜,可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少,有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤,容易引起感染,如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损,其下结缔组织的胶原纤维暴露,血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,形成结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜炎,是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于:(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量;
(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多,粘附性强,故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因;大肠杆菌粘附性差,虽为常见菌血症,但极少导致心内膜炎。
(3)临床表现2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状;发热是SIE最常见的症状,常呈原因不明的持续发热一周以上,呈弛张性低热,一般<39℃,午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音
80%~85%有心脏杂音,由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。
3.周围体征
多为非特异性,已经较少见,可能由微血管炎或微栓塞所致。
(1)瘀点:可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
(2)指和趾甲下裂片状出血。
(3)Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑块,中心呈白色,多见于亚急性感染。
(4)Osler结节:为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节,亚急性者较常见。
(5)Janeway损害:主要见于急性,在手掌和足底有直径1~4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位,如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
(1)脾肿大见于30%,病程>6周患者。急性者少见。
(2)贫血,有苍白、无力和多汗,多为轻、中度贫血,亚急性者多见,主要因为感染对骨髓的抑制。
(3)杵状指和趾。
2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外,还应有
A指甲下裂片状出血
B新出现的心脏病理性杂音
C Janeway损害
D Roth斑
E转移性脓肿
答案:B
解析:并发感染性心内膜炎时,常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75%~85(4)并发症 1.心脏
(1)心力衰竭是最常见的并发症:原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
(2)心肌脓肿常见于急性,可以引起传导阻滞。
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致,以主动脉瓣感染者多见。
(4)化脓性心包炎。
(5)心肌炎。
2.细菌性动脉瘤:多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.
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