20121231二类医疗技术临床应用审核申请表.doc

附件： 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职 务 电 话 手 机 传 真 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 省 医 院 协 会 填 表 说 明 一、本辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。 四、本申请书一式份，用A4纸打印本申请书应附如下资料： 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 编制床位数 实际开放床位数 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 现有工作人员总数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 年门诊人次 （申请前一年，下同） 年出院人次数 开放床位使用率（％） 开放床位周转次数（次/年） 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在科室 执业医师资格证书编号 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员） 学历 结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）参与该技术项目主要人员简况 1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。 A 姓名 性别 男 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 1 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： B 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： C 姓名 性别 男 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 白内障、青光眼 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用 设 备 情 况 设备名称 型号及产地 台 数 必 备 设 备 应 有 设 备 T 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） （四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 三、相关辅助人员与设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 重症监护科 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 相关实验室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性