卫生经济学4组ppt11.pptVIP

组员：胡巧 巴尔新 巴拉吉哈木 2012.03.19 主要讨论 医保资金的概况 医保资金存在的问题 我们对该问题的评价及建议 医保资金概况 我国医疗保险：20世纪90年代中期,我国城镇职工医疗保险制度改革率先在镇江、九江进行试点,并在各地迅速推开。截至2008年底,我国城镇职工医疗保险制度覆盖约2亿人口。覆盖城镇的医疗保险经办网络已经建立,包括国家、省、地级市、县区四个等级,医疗保险对医疗服务的管理制度和机制初步形成。 医保资金管理模式：是由各级劳动和社会保障局下设社会保险基金管理中心负责医疗保险的征收、结算与管理。社会保险基金管理中心为事业单位,负责资金的筹集、分配和使用等经办服务管理。卫生局在医保资金的筹集、分配和使用方面并不承担明确的管理职能。 医保资金存在问题 欺诈骗保行为时有发生 经办管理存在薄弱环节 行业单位管理有待加强 医保资金存在问题 一 ：欺诈骗保行为时有发生 医保卡沦为购物卡 医疗机构违规套取基金 异地就医骗保 多头重复报销 欺诈骗保行为时有发生 医保卡沦为购物卡 医保卡本是参加医疗保险的人员用于看病购药的专项“身份证”可现在又不少的药店把卡的用途扩大了，大部分地区基本不做审核，定点零售药店违规现象较为普遍。一是串换药品。一些药店违反规定，向参保人员销售自费药品、保健品、生活用品、医药器械等，并换成医保药品名称结算医保资金， 欺诈骗保行为时有发生 医疗机构违规套取基金 个别医院通过虚假住院、虚报费用等手段骗取基金；一些医院采取分解住院、挂床住院等方式套取基金，个别医院诱导本院职工违规住院骗取医保基金；有的医院将非医保项目串换成医保项目申报费用；一些药品利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取手续费。 欺诈骗保行为时有发生 异地就医骗保 参保人员异地就医发生的费用须回参保地报销，一些患者借机利用虚假票据和报销凭证骗取基金，由于经办人员很难直接甄别，导致利用异地虚假发票骗保问题屡有发生 欺诈骗保行为时有发生 三是多头重复报销 城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人员乘机在审核时很难发现，造成了医保资金的流失。 医保资金存在问题 二：经办管理存在薄弱环节 费用结算把关不严 门诊特殊病管理较为滞后 内部管理有待进一步加强 经办管理存在薄弱环节 一是费用结算把关不严 一些地区费用审核随意性较大，存在审核比例较低、审核内容不全等问题，有的经办机构只核对金额，不做实质性审核；有些地区存在提高报销比例、将自费项目予以报销等现象；在实行定额付费结算方法的地区，有少数地区定额确定不够科学和透明，同类医院定额差异过大，个别经办机构没有严格执行定额。个别地区经办机构出现了擅自批准医院提高诊疗项目收费标准的问题。 经办管理存在薄弱环节  门诊特殊病管理较为滞后 确定为慢性疾病或特殊病的病人用药数量和品种限制较少，并可直接从药店或医保门诊取药，一些地区对此不够重视，管理没有及时跟进，出现了病人随意用药、滥用药的现象。 经办管理存在薄弱环节  内部管理有待进一步加强 个别经办机构开设医保门诊部，用于慢性病和大病后续用药的门诊治疗，违背了“管办分离”的规则；一些地区与“两定”机构签订的协议书内容不完整、条款不严谨，缺乏针对性；有的地区异地就医、转外转诊审批制度不健全、审批流程不规范；有些经办机构财务与业务、财务与银行的对账流于形式，存在安全隐患；有的经办机构存在岗位设置不合理、档案管理不规范等情况。 医保资金存在问题 三：行业单位管理有待加强 一些地区电力、铁路、石油等行业医保封闭运行，为了满足自身需求，有些单位制订出台的内部制度，突破了国家和当地政策规定，如个别单位自行调整药品目录，将当地基本医疗保险药品目录内的药品视为甲类药品，将目录外临床普遍应用的药品扩充为乙类药品；有的规定在补充医疗保险基金出现赤字时可动用基本医疗保险统筹基金进行弥补等。一些单位管理薄弱，对医疗费用审核把关不严，报销药品的范围过于宽泛；个别单位将医保三大目录库的维护、大型医疗设备检查、治疗的审批等经办职能交给定点医院执行，存在监管漏洞。有的单位扩大基金使用范围，将医保基金用于其他基金支出。 我们对该问题的评价及建议 要认真整改发现的问题 要加强部门间及地区间协调 要探索建立社会监督机制