培训课件-一季度跌倒RCA分析.pptVIP

诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 护理安全事件解析 —患者跌倒RCA分析研讨 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan ) 第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起 第二階段 尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設備等因子分析 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 ＲＣＡ進行階段 RCA前准备 小组成员: 护理安全管理者、临床护士 问题定义:「 病患跌倒/坠床」 资料汇集 目擊者說明與觀察：当值护理人员、科室护士长、病患、病患家属 資料、物證 書面文件證明：病历、护理不良事件报告单、护理记录单、跌倒评估记录 病人背景介绍（一） 患者，女，84岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答切题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五个儿女轮流陪护，6月22号早上8点半患者在无家属陪护的情况下自行下床滑坐在床边。 损害结果及后果 导致损伤部位及程度：未见明显损伤，尿管与引流管分离。 导致后果：无护理纠纷及赔偿。 查看护理记录: 床头：有挂卧床休息标识牌 有上双侧单个床栏 无做防跌倒评估，无防坠床记录 护理记录无显示预防措施. 床旁无防坠床及防跌倒等标识牌. 時間 事件 22/6 8：10 管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者家属示意病人醒后再治疗。 8：30 护士进病房时发现患者坐在床边，家属不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。 8：35 检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生命体征正常。 事件流程时间表 運用工具寻找原因 Asking “Whys”：寻找原因 Barrier Analysis：风险评价技术 Fishbone Diagrams：鱼骨图 Asking Whys:  为什么病患可以自行离床？ 为什么病患陪人没有在病人身旁？ 为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/坠床评估？ 为什么没有约束患者？ 为什么没有有效的使用足够的床栏？ 1.护士长: (1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依 从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。 (2)病房安全设施不完善：无提供足够的床栏。 （3）与家属沟通不足：家属护理不到位。 2管床护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及家属不卧床 休息可能导致的后果的危害性。 (2)未遵循规定：未对年老体弱、昏迷、术后、 禁食 、有高度风险跌倒或坠床患者进行评估。 3.工作时段: 早上组长及护士长在医生办公室交班，其他护士 开始忙于治疗，忽视对病人的关注。 近 端 原 因 關卡/控制/防禦機制 機制有無運作 為何機制會失效 及失效的影響 正确评估跌倒风险 无 管床护士风险评估内容不全面，关注防拔管和压疮，忽视防坠床或跌倒。 健康教育知晓 无 家属轮流陪护，管床护士未对病患及陪人的知晓程度进行评估。 评估坠床风险 无 1.管床护士护士未做风险评估。 2. 对患者依从性评估不足。 3、未进行相关告知。 病房安全设施完善 无 护士长了解但执行有困难。 护士长核心制度执行力欠缺。 Barrier Analysis:跌倒—护士、护士长 病患跌倒 护理核心制度执行不严格； 病房安全设施不完善。 个人因素 (1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉； (2)人员认知行为偏差：未依规范执行跌倒护理 制度因素 缺乏规范的坠床防范管理指引； (1)未正确评估病患跌倒风险 (2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。 教育训练因素 管理因素 家属离开病房不知与护士沟通 患者不能判断自己的行为，只是要求回家见亲人。 病人因素 跌倒要因分析图 確認根本原因 從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以以下問題，辨別是根本原因