培训课件-危重症护理评估.ppt

最好的监护仪 有经验的护士是最好的监护仪! * * 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 主诉---C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因 药物和诊断性检查---D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道---E 快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记 入科后动态、整体评估 “生命十征”的评估 管道、压疮、跌倒坠床评估 药效评估 仪器评估 心理评估 生命十征（1） 1 5 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 4 血氧饱和度 SpO2 血 压 BP blood pressure 皮肤粘膜 skin membrane 尿 量 U urine 生命十征（2） 瞳 孔 A apple of ones eye 神 志 C consciousness 7 8 9 10 血糖 blood sugar 6 评估患者状况 权衡检查对患者的利弊 准备转运工具及观察病情的工具 准备吸氧装置及抢救物品 确定随行医务人员 外出检查的评估 转科、转院的评估 患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药） 医嘱各项收费 心理状态 情景一 急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 入科前评估 了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 入科前评估 1 2 3 入科时评估 患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度95%，既往有糖尿病、高血压。 病史 入科时评估 面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道 情景二 患者入室即刻评估 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道 病情变化时评估 情景三 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ A 第一步 判断 Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 第四步 评 估 Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 解决最危急状况 情景四 患者住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： ? 尿量：连续2小时尿量 15ml ? 患者排出约600ml血性大便 ? 痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84% 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、如果该患者躁动，可能原因是什么？ 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 最危急情况-痰阻 患者入室24小时评估 情景五 情景五 患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如何？ 全面、整体的护理观察与评估 你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估 全面、整体的护理观察与评估 专 科 疾 病 观 察 预 防 拔 管 预 防 坠 床 预 防 压 疮 预 防 静 脉 炎 仪 器 设 备 运 作 情 况 液 体 管 理 心理评估 外出检查管理 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？ 情景六 外出检查管理 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员 危重患者的 观察记录 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应