培训课件-患者跌倒和压疮的评估及预防.pptVIP

* L/O/G/O 患者跌倒和压疮的评估及预防 预防病人跌倒相关内容 预防病人跌倒相关要求 1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括： （1）年龄大于６５岁。 （2）曾有跌倒过的经历。 （3）平衡感失调。 （4）肢体功能障碍。 （5）意识障碍。 （6）身份虚弱者。 （7）头晕。 （8）睡眠障碍。 （9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、 镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。 预防病人跌倒相关要求 2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。 3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。 4、 moyse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 近三月有无跌倒 无0 有25 多于1个疾病诊断 无0 有15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 接受药物治疗 否：0 是：20 步态﹨移动 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 精神状态 自主行为能力：0 无控制能力：15 5、Moyse跌倒量表评价标准 危险程度 MFS分值 措施 零危险 0——24 一般措施 低度危险 25—45 标准防止跌倒措施 高度危险 ≥45 高危防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括： 1、在床头卡上做明显标记。 2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。 3、告知家属应有专人陪护患者。 4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。 5、加强对患者夜间巡视。 6、将两侧四个床档抬起。 7、必要时限制患者活动，适当约束。 预防跌倒十知 1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。 2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。 3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。 5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。 6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。 7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。 8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。 9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。 10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。 Braden量表的实施 Braden量表的实施 感觉 潮湿 活动方式 移动能力 营养 摩擦剪力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直潮湿 2 潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 1卧床 2 轮椅 3 偶尔行走 4 经常行走 1 完全不能移动 2 重度受限 3 轻度受限 4 没有改变 1 非常差 2 可能不足 3 充足 4 营养摄入 极佳 1 已存在问 题 2 潜在问题 4 没有明显问题 15—18 低危 13 - -14 中危 10——12高危 ≤9 极高危 当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮 Braden 量 的 参 考 工 具 有危险（15——18） 经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（13——14） 使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动 仰卧位 30°右侧卧位 坐在床上 （进餐） 30°左侧卧位 半卧位 活动 椅子 Braden 量的 参考 工具 高度危险（10——12） 保证翻身的频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度的活动 极高危险（9或以下） 采取以上所有的措施 使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时， 或者翻身导致疼痛加重时 或其它额外出现的危险因素 保护足跟 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力管理 摩擦力和剪切力管理 Braden 量的 参考 工具 潮湿管理 营养管理 摩擦力剪 切力管理 其它注意事项 1、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品 2、使用吸收垫和干燥垫 3、找出发生的原因 按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水 1、增加热量的摄入以分解蛋白质 2、增加蛋白质的摄入 补充多种维生素 1、床头抬高不超过30度 2、使用床单移动病人 3、保护足跟 1、不得按摩骨突、压红部位 2、不使用气圈类装置 3、维持足够水分类摄入 4、避免皮肤干燥  新病人入院 是否压疮高危病人 责任护士 用BRADEN SCALE进行评分 是 否 低危 15-16分 中危 13-14分 高危 12分 责任护士填写压疮报表 并在护理记录单上记录 会诊小组 活动方式 和活动 能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 存