培训课件-患者病情评估第一人.ppt

国际早期预警评分和改良早期预警评分（NEWSMEWS) 早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。 特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。 国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。 评定总分 监测频率 临床处置 国内改良早期预警评分（MEWS） 项目 3分 2分 1分 0分 1分 2分 3分 心率（次/分） ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压(mmhg) ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率(次/分) 9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃） 35.0 35.0-38.4 ≥38.5 意识 清楚 对光/声音有反应 对疼痛用反应 无反应 处理原则 EWS评分 处理 0 通知值班护士 1～3分 提高监测频率至4h/次，必要时通知医生 任一变量达到3分 报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次 3～5分 立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次 6分以上 立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次 目前国内处理原则 MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点 ﹤4分门诊观察或入住普通病房 ≥4分需收住专科病房或入住ICU ﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU 都是患者病情评估的工具。 据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用无统计学差异。 前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限制，而后者反之。 前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字化，评估简便、快捷，更适用于急诊患者的去向的分流和有计划的选择治疗方案。 两种评估工具比较 急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS） 急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS） 情景一 急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 入科前评估 1 2 3 病情变化时评估 情景二 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ A 第一步 判断 Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 第四步 评 估 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 解决最危急状况 情景三 患者男性，70岁，以“慢性阻塞性肺疾病”为诊断收住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： ? 尿量：连续2小时尿量15ml ? 患者排出约600ml血性大便 ? 痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84% 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、如果该患者躁动，可能原因是什么？ 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 最危急情况-痰阻 外出检查管理 情景四 接班2小时后，您科一位“？诊断”高龄、卧床患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？ 最好的监护仪 有经验的护士是最好的监护仪! Thank you ! 护 士 ——危重症患者护理评估第一人 护理评估概念 感官 监测工具 细致的观察 系统的检查 找出患者 正常或异常征象 提出问题。 护理评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 急危重症处理思路 但暂不诊断 判 断 对 症 救 命 但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准” 配合急救 病因护理 促进康复 重症评估理念——“整体理念” 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法