培训课件-颅脑手术麻醉.pptVIP

麻醉术前准备 术前诊断合并症，手术方式，术中特殊情况 颅内高压，脑疝危象，紧急脱水降压 清除气道异物，防止梗阻确保通畅，是首要措施 低血压，快心律，应考虑合并症 长期颅压增高和呕吐、脱水，营养，电解质 麻醉方法选择 安全，有效性而言—气管插管全麻 短小、简单、非脑内手术—强化/基础局麻 ？躁动，昏迷，呕吐—麻醉 全凭静脉或静吸复合全麻 ----ICP，SjvO2 麻醉原则 充分镇痛、镇静和肌松 维持血流动力学的稳定 充分氧供和适度过度通气 保持呼吸道通畅，防止屏气，呛咳，减少刺激 妥善舒适体位，有利于血液回流 完善肌松，提高胸廓顺应性，降低胸内压 充分氧供，适度过度通气 开颅前30min，脱水利尿 钻颅孔前2~3min，2.5% Pent 3~5mg/kg --控制和降低ICP，维持脑氧供需平衡 全麻维持 全麻维持 长效麻醉性镇痛药宜集中在硬脑膜切开前应用，手术结束前1~2h 术中可辅以低浓度吸入麻醉剂，使麻醉更平稳，如Sevo/Iso 手术结束前短效麻醉剂过渡 ----“三明治”式麻醉 全麻维持 2％Proeaine I ，1.5％Iso II ，1％ Procaine +0.7%Iso III I、III组ICP，CPP和SjO2、D a-jv O2、CEO2维持稳定 II组MAP和CPP降低；SjvO2升高，D a-jv O2和CEO2降低；CBF增加，CMRO2降低，灌注增加，摄取减少 Chen SY, et al. Chin J Anesthesiol. 1999;19 6 :368 D a-jv O2 ml?L-1 CEO2 % 三组D a-jv O2的变化 三组CEO2的变化 # * * Chen SY, et al. Chin J Anesthesiol, 1999;19 6 :368 麻醉管理理念 四类病人：ICP正常；ICP增高；ICP增高伴大出血；脑疝伴多脏器功能障碍 ----麻醉方法针对性、具体化、优选适合 四个阶段：诱导插管，切皮、开颅、切开脑膜，脑内手术；苏醒拔管 依刺激强度调控麻醉深度，兼顾BP和ICP 麻醉管理 高颅压掩盖潜在血容量不足 过度通气与脑氧供需平衡 脑内特殊部位手术操作：脑干致心律失常，血压下降；听神经下极刺激迷走，血压下降，心率过缓；矢状窦旁引发心律紊乱，血压骤降 麻醉管理 303例颅脑手术中ICP高，BP高，HR快 切开硬脑膜后，40.9%有不同程度血压下降 72.8%患者，BP下降小于10mmHg，2.3% 7/303 30mmHg，2例BP ？ Zeng XL, et al. Chin J Anesthiol，1987;3 4 :229 麻醉容量管理 在限制液体同时，纠正术前病理性、生理性脱水，避免明显低血容量，导致低血压，CBF减少，脑组织缺血 在维持基本正常血管内容量前提下，形成一个恰当的血浆高渗状态，HES，Ringer、NS 葡萄糖：静输葡萄糖先分布全身，血中糖下降速度比脑组织块，浓度梯度水经BBB向脑组织转移，脑组织内代谢内生水，可滞留脑组织，原则不输葡萄糖溶液 两组病人术中血糖浓度变化 时点 组别 Bga mmol?L-1 BGjv mmol?L-1 Da-jvBG mmol?L-1 T0 C 4.04± 0.40 3.12± 0.85 0.72± 0.37 I 4.28± 0.67 3.70± 0.43 0.76± 0.41 T1 C 7.34± 1.69** 4.37± 0.73* 2.67± 1.02 I 4.68± 0.94 3.54± 0.79 0.99± 0.27 T2 C 7.49± 1.55** 5.07± 0.77** 2.43± 0.76* I 5.67± 1.47 4.33± 1.10 1.35± 0.24* 5% GS 3ml/kg?h / + Insulin 0.1 μ g/kg ?h , vs T0, * P 0.05 **P 0.01 Chen SY, et al. Chin J Anesthesipl, 1999;19 3 :144 麻醉管理监测 常规：HR、BP、ECG、SpO2、PETCO2、T、UV 重要：ABP、CVP、ICP、SjvO2 特殊:EEG—癫痫灶颈内动脉内膜切除术 SEP—脊髓、脊柱手术 BAEP—颅后窝、小脑、脑干 VII、IIX VEP—视神经、垂体瘤手术 EMG—桥脑小脑角手术 结 语 按四类不同病人，优选适合麻醉方法，针对性、具体化 依手术步骤和刺激强度分为四个阶段，重点在剪开脑膜前集中用药，调控合理麻醉深度 采取综合措施，体位、激素、脱水利尿、适度通气、充分氧供和容量等，控制和降低ICP 降低ICP，稳定BP，维持SjvO2 控制和降低颅内压 颅脑原发疾病：血