培训课件-急诊气道的建立.ppt

* “柠檬”法则(The LEMON law)：从患者外部特征推测通气和插管的难易 Look extemally；“3—3—2”法则： Evaluatethe 3．3．2 rule （是以患者的手指为标准，分别测量张口度(了解喉镜和气管导管置人是否困难)、颏骨一舌骨距离(评估下颌间隙是否足够)、舌骨一甲状软骨切迹距离(反映喉的位置是否足够低，以满足经口插管)，能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低）；Mallampati分级(共4级)；是否存在气道梗阻： Obstruction；评价颈部活动度：Neck mobility * RSI：快速顺序诱导(rapid Sequence induction)；目的：快速准确地控制气道，改善低氧状态；避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症；通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。 预充氧 健康成年人正常潮气量吸入100%氧气3分钟即可产生足够氧储备，血样饱和度降到90%以下前允许8分钟的无呼吸 Rosen‘s Emergency Medcine 罗森急诊医学 预充氧可用无重复吸入高氧面罩、球囊面罩和呼吸机面罩给氧 开放气道 面罩气道 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间 上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线（OA）、咽轴线（PA）、喉轴线（LA）机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。 显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内 把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。 气管插管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22-23cm； 女性：21-22cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 判断 插管进入声门时有无呛咳 胸廓或腹部起伏 听诊双侧呼吸音 管腔内有气雾,管壁有凝结的水气 病人不能发声(清醒插管) 生命体征是否好转，血氧饱和度监测 ETCO2监测 X-线检查 纤支镜下直视 气管插管并发症 低氧血症 气管插管中或插管后出现血压下降、心律失常，甚至CA 牙齿、上下唇、牙龈损伤 导管异位（食管、右主支气管） 咽喉部、声带麻痹、气管损伤 误吸 气囊漏气 困难气管插管原因 医务人员自身因素 插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练 设备因素 插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场 病人因素 常发生在短粗颈、巨舌、高喉头、小下颌、下颌活动受限、牙关紧闭致张口困难以及喉痉挛、门齿外突、声门无法显露或能显露声门但插管困难、口咽内大量分泌物或胃返流物清除不彻底、体位不佳或体位受限、颈后伸困难 困难气管插管怎么办？ 团队合作，充分开放气道，做好预充氧 确认插管困难，可以先不考虑通过声门，采用声门上通气 应用各种改良式气管插管术通过声门 尝试各种气管插管术均告失败或确认解剖上无法通过声门，应尽早行声门下造口通气 声门上通气—喉罩 声门上通气—联合插管术 双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊 声门上通气—联合插管术 经口置入联合导气管 小套囊注气5-15ml大套囊注气5-100ml 长管端进入食管经短管行肺通气 短管端进入气管 经长管行肺通气 应用可调试喉镜片 喉镜片的顶端的小片可有0-70度的活动范围,当镜片顶端进入会厌舌根交界处（会厌谷）控制杠杆使镜片小关节活动，用力向前上方提起，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，暴露声门 环甲膜穿刺逆行气管插管 环甲膜穿刺逆行气管插管 纤维支气管镜引导法（经口、鼻） 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法（经口、鼻） 声门下造口通气 环甲膜穿刺术 环甲膜切开术 气管切开术 经皮气管切开术 经皮旋转气管切开 经皮旋转气管切开 面罩-呼吸囊抢救病人的必备工具 适合所有呼吸抑制或呼吸停止病人的复苏 使用方便，快速有效 等同于气管插管人工呼吸 需先解除呼吸道梗阻 注意面罩大小选择 挤压呼吸囊以胸廓抬起为度 先判断后决断 先简单后复杂 先普通后特殊 先给氧通气后实施插管 必要的药物干预有利紧急气道处理