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急性梗阻性化脓性胆管炎 肝胆外科 赵翠霞 胆道解剖与生理 肝内胆管:一、二、三、四、五 肝外胆管: 胆总管,直径1cm,分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 概述: 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC),泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染,是胆道外科病人死亡的最重要最直接的原因,多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。 病因 胆管结石(80%) 胆道蛔虫(20%) 胆管狭窄 胆管手术、胆总管探查 胆管肿瘤 硬化性胆管炎 T管造影、 PTC等 病理生理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染; 肝内、肝外胆管梗阻; 梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症 胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、 炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。 肝脏分泌胆汁的压力为2.8~3.6kPa(29~37cmH2O),平均分泌压为3.1kPa(32cmH2O),当胆管内压力升高,超过3.43kPa(36cmH2O)时,肝内的毛细胆管上皮细胞坏死,毛细胆管破裂,胆汁经胆小管静脉逆流入血,产生高胆红素血症。胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血,从而细菌进入血循环,引起菌血症和败血症。 发病机制 胆道完全梗阻→胆管内高压 →肠源性细菌及内毒素→肝脓肿→感染性 败血症 休克→MODS、DIC、或MOF→死亡 临床表现 1、胆道疾病及手术史; 2、发病急,病情进展快,有胆道感染症状,典型Charcot三联征(腹痛、寒战、高热、黄 疸); 3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现,Reynolds五联征(痛、烧、黄、休克、神经系统症状); 4、右上腹压痛; 临床表现 5、腹膜刺激征; 6、胆囊肿大; 7、白细胞升高、血小板降低、 凝血酶原时间延长; 8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒; 9、B超及CT检查:肝内、外胆管扩张 诊断 根据典型临床表现: 五联征 实验室及影像学检查 体温、脉搏 白细胞增高 诊断标准 1983年制定了急性重症胆管炎(ACST)的诊断标准: (1)Charcot三联征+休克 (2)无休克满足6项中的2项可确诊: 1、神志障碍;2、脉搏120/min;3、体温39℃或36℃;4、白细胞20×10 9/L;5、胆汁为脓性;6、切开胆管胆管内压力明显增高。 9 处理原则 非手术治疗 禁食,持续胃肠减压 抗休克治疗,扩容(恢复血容量),纠正水电解质紊乱 抗感染治疗 其他:吸氧、降温、支持治疗等 手术治疗 解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力 胆总管探查,T管引流术。 ENAD(经内镜鼻胆管引流术) PTCD 对于高位胆管或非结石性梗阻效果较好 护理措施 一、维持体液平衡 加强观察;补充扩容;纠正水、电解 质及酸碱平衡紊乱 二、降低体温 物理降温、药物降温;控制感染 三、维持有效呼吸 加强观察;采取合适体位;禁食和胃肠减压;解痉镇痛;吸入氧气 四、营养支持 术前;术后 五、并发症的预防及护理 加强观察;加强腹壁切口,引流管和T管护理;加强支持治疗;维护器官功能
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