非心脏手术围手术期血管危险评估和管理.ppt

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理 心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血容量的波动和自主神经的失调均可增加应激，手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血或心力衰竭？ 心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件。一般病人心脏事件的发生率0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人其发生率却高达7%。术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少非心脏手术的心脏事件。让病人高度获益。 围手术期心血管危险因素评估 1、Goldman心脏危险指数评估 Goldman等在20世纪70年代进行性回顾性研究，采用心脏危险性多因素指数方法分析，归结得到一个总的危险评估指数，见表一。Goldman计分共分四级：1级：0~5分，死亡率为0.2％；2级：6~12分，死亡率为2％；3级：13~25分，死亡率为3﹪；4级：26分，死亡率为＞56％；3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术，如表二所示。。 虽经过近30年的发展，手术本身的风险度级各种危险因素的影响大小已有一定的改变，但Goldman心脏危险指数评估根据分数的高低将患者分成不同的危险组别，此方法仍有一定的评估价值，心血管病患者行非心脏手术时的危险因素越多，危险积分越高，手术并发症和心脏原因病死率也愈高 表一 心脏危险指数（Goldman，1997） 表二 心脏危险指数与手术并发症和心脏原因病死率 1·2·1 围手术期心血管危险因素分级 1.高危（围手术期心脏事件发生率10％~15％，其中心源性死亡＞5％） 1 不稳定性冠状动脉综合症：急性（7天）或近期（一个月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2 失代偿心力衰竭及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常 1·2·1 围手术期心血管危险因素分级 2.中危（围手术期心脏事件发生率3％~10％，其中心源性死亡＜5％） 1）轻度心绞痛（加拿大分值1~2） 2）心肌梗死病史或Q波异常 3）代偿性心力衰竭或有心衰病史 4）糖尿病（胰岛素依赖型） 5）肾功能不全 1·2·1 围手术期心血管危险因素分级 3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心源性死亡＜1％） 1）高龄 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常 3）非窦性心律（房颤） 4）心脏功能差（不能上楼） 5）脑血管意外史 6）不能控制的高血压 1·2·2 体能状态评估 根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大；＞4METs临床危险性较小. 不同活动程度的体能状态估计 1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英里（一英里 1·61km）速度走1~2条街区 4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3·2~4·8km 4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒球） 10MET 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等） 手术范围大小的危险分级 手术范围大小的危险性 高危：急症大手术、心脏瓣膜手术、大血管手术、长时间手术（＞3h）、大量失液和失血 中危：颈动脉内剥脱术、头颈部手术、胸腔手术、腹腔手术、大关节置换手术 低危：内腔镜手术、白内障手术、乳房手术、电休克手术、体表手术、前列腺活检 综上所述，具有高危因素、全身耐受能力较差的急症大手术属高危病人、死亡率较高. 2·基础心血管疾病的危险评估和术前管理 2·1缺血性心脏病 缺血性心脏病是围手术期并发症和死亡率的一个重要决定因素。某些研究报道，当病人在心肌梗死发生后的3个月内做手术，则再梗死或心源性死亡的危险约为30％；单纯选择性手术一般应推迟至心肌梗死6个月以后进行，此时心血管危险将恢复至稳定和长期基础状态。合理的方法应对病人做心肌梗死预后评估。除了梗死的时间以外，再梗死的危险性取决于多种因素。一般来说，左心室功能状态和术前心绞痛严重性较术前伴有新发生的Q波心肌梗死的影响更大。 因此，心肌梗死后运动耐量和左心室功能佳，梗死后4~6周内能重新恢复正常活动患者，其手术的绝对危险性较小，延迟满6个月在手术危险性可能更小。 在估计心绞痛病人时，应明确其目前（术前）运动耐受性，并测定心绞痛是稳定还是不稳