佛山市顺德区基本医疗保险.doc

佛山市顺德区基本医疗保险办事指南 一、佛山市基本医疗保险的主要业务类型 业务类型 基金 保障范围 佛山市职工 基本医疗保险 （以下简称职工医保） 职工医保统筹基金和个人账户 住院、门诊特定病种、家庭病床、生育医疗补贴。 佛山市居民 住院基本医疗保险 （以下简称居民医保） 居民医保统筹基金 佛山市大病保险 大病保险资金 住院、门诊特定病种、家庭病床。 顺德区城镇居民 门诊基本医疗保险 （以下简称居民门诊） 居民门诊基金 普通门诊 二、基本医疗保险待遇的生效时间 （一）职工医保待遇生效时间： 参保人成功缴费的，自申请办理参保手续之日起连续参保缴费满90天内为医疗保险待遇等待期，等待期结束后（从第91天零时起）开始享受职工医保待遇。 注意事项： 用人单位或灵活就业人员停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的当月1日起停止享受职工医保待遇。停止缴费（含失业人员停止领取失业保险待遇）当月内未办理重新参保手续的，重新计算等待期。用人单位或灵活就业人员逾期（含逾缓缴期）缴纳医疗保险费的，在补足欠缴的保险费后，由职工医保基金依照规定支付新发生的费用。新发生的费用指办理补缴次月起发生的医疗费用。 （二）居民医保待遇生效时间： 1.在申报期内申报并缴费的参保人，在缴费达账后，从该社保年度（指每年的7月1日至次年的6月30日）首月1日起，可享受居民医保待遇。 2.新生儿从出生之日起90天内办理居民医保参保手续的，居民医保待遇可从出生之日起生效。 3.逾期办理参保手续且缴费达账的，居民医保待遇自参保之日起第91天零时才生效。 （三）大病保险待遇生效时间： 参保人从享受职工、居民医保待遇之日起同时享受大病保险待遇。 （四）居民门诊待遇生效时间： 在社保年度申报期间申报缴费的居民医保参保人及每年6月份职工医保的在保人员（含退休人员），享受下一个社保年度的居民门诊待遇。居民医保的中途参保人员，从申报并缴费的次月1日起至本社保年度6月30日止，可以享受居民门诊待遇。 三、市内住院的社保登记及报销手续 参保人凭身份证原件或社会保障卡到市内定点医疗机构入院时办理社保登记，出院时在定点医疗机构办理现场即时结算手续。 四、因病情需要转市外住院的申请及报销手续 （一）申请手续 1.参保人因病情需要，经市内二级及以上定点医疗机构转诊到市外定点医疗机构的，由市内定点医疗机构主诊医生填写一式二份《佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表》，医务科审核“同意”盖章，由参保人或代办人签名确认后，持该表及参保人身份证、病历等相关资料到区内社保经办机构办理转院申请手续。 2.参保人未经市内定点医疗机构转诊，需到市外医院住院治疗的，须在入院前填写《佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表》，以及持参保人和代办人身份证、病历等相关资料的原件和复印件，到区内社保经办机构办理申请手续。 若因急、危、重症疾病住院的，可延迟至入院之日起5个工作日内补办相关手续。 注意事项： 1.社保经办机构受理了参保人的市外就医申请，并不代表同意报销该次就医的医疗费用，相关申请须经社保经办机构核准后参保人才可办理报销手续。 2.参保人未经核准自行到市外医疗机构住院所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 （二）报销手续 参保人在市外已联网定点医疗机构住院的，凭参保人身份证及社保核准的申请表，到转入医疗机构入院时办理社保登记，出院时办理现场即时结算手续；市外未联网医疗机构住院的，按零星报销的手续办理。 五、申请办理住院零星报销手续 参保人因特殊情况不能在联网定点医疗机构办理现场即时结算或经核准后到市外未联网的医疗机构住院，出院后3个月内（申请生育医疗补贴的，自分娩之日起12个月内）带备以下资料到区内社保经办机构办理零星报销手续： （一）参保人身份证原件及复印件（如代办的还需提供代办人身份证原件及复印件）。 （二）死亡的须提供死亡证明。 （三）住院收费收据（发票）、医疗费用明细清单、出院诊断证明书、出院小结（均须提供盖有医院相关印章的原件）。上述资料所显示的出入院日期必须互相对应，且住院收费收据（发票）总金额必须与医疗费用明细清单总额一致。 （四）转往市外医疗机构的，提供《佛山市医疗(生育)保险参保人员转院备案表》或《佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表》（申请生育医疗补贴的除外）。 （五）在市内已联网定点医疗机构住院的，提供《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》（申请生育医疗补贴的除外）。 （六）参保人社会保障卡原件及复印件（未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银