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個案服務轉介申請表 申請日期: 年 月 日 服務需求 ：1.□諮詢服務 衛教、心理、保險、營養 2.□補助 獎助學金、營養品、義乳胸衣、希望驛站、急難救助金、居家照顧補助 3.□康復用品 假髮、頭巾、毛帽 4.□志工關懷/病友會 5. □課程/講座/活動報名 6.□成長團體/親子營/夏令營隊報名 7.□其他 一、基本資料 姓 名 性 別 □男 □女 電 話 出 生 民國 年 月 日 ； 足歲 地 址 教育程度 □不識字 □小學 □國中 □高中職 □專科 □大學 □研究所 碩、博士 家庭狀況 子女　 　人，□未婚 □已婚 □同居 □分居 □離異 □喪偶 □一方失聯 日常生活功能 □正常□需要他人幫忙 □需要輔助工具 □無法自行行動 家居狀況 可複選 □與家人同住　□獨居　□醫療機構　□安置機構 □無固定住所　□服刑中　□其他 就業情形 1. □未就業，原因： □未達就業年齡　□年邁無法工作　□因疾病無工作能力　 □無工作技能　□缺乏工作機會　□無工作意願　□其他 2.□就業中，□正職□兼職□臨時工 二、就醫情形 診斷名稱 癌症期別 □原位 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 醫 院 主治醫師 科， 科， 疾病現況 □治療中 □5年內追蹤 □已康復 □復發治療中 □安寧療護中 身高體重 身 高: 公分；體 重: 公斤； BMI: ___ 疾病史 □糖尿病 □高血壓 □腎衰竭 □肝硬化 □其他___________ 手術治療 手術名稱/日期: ______________________ / ______ 化學治療 . 週一次、 共 次療程、 開始日: 年 月 日 藥名: + □健保治療 □自費治療 放射線治療 共___次、開始日____ 年____月____日 □健保治療 □自費治療 標靶治療 藥名: 共___次、開始日____ 年____月____日 □健保治療 □自費治療 荷爾蒙治療 藥名: 開始日____ 年____月____日 其他治療 【請接下頁續填】 個案/案家狀況描述 家系圖 請畫三代 主 訴 問 題 個案是否同意 貴單位轉介本會：□是、□否 申請單位 申請人 聯絡方式 請將資料傳真至本會服務據點： 1.台北：TEL 02 3322-6286 FAX 02 3322-1314 2.台中：TEL 04 2305-5731 FAX 04 2305-5736 3.高雄：TEL 07 581-0661 FAX 07 581-0663 以下由本會填寫 負責小站 台北、台中、高雄 訪查人員 單位主管 ※申請癌症希望基金會補助項目，請至官網下載相關表單，獎助學金另有公告。 申請營養品補助、急難救助 □經醫院確診罹癌，且正在進行治療，致使家庭生活頓時陷入困境者 需附所得/財產證明 。 □經醫院營養師或本會營養師評估確有需求者（僅營養品補助需要）。 檢附文件 □近三個月內之「罹癌診斷證明書?正本。 □近三個月內之全戶人口戶籍謄本詳盡版正本，或丙式新式戶口名簿正本/影本。 □近一年全戶人口完稅之綜合所得各類所得資料清單及財產歸屬資料。 兩項皆須檢附，可於任一國税分局、稽徵所申請 。 □相關特殊身份證明文件，無則免付 如：低收/中低收、弱勢兒少核定公文、身障手冊、清寒證明文件、特殊境遇家庭核定公文、相關欠費明細...等 。 以下文件為營養品補助需額外提供: □營養師評估表。 □營養品補助同意書 僅營養品補助需要，於申請通過後填寫 。 申請低收入戶義乳胸衣補助 資格 □經確診為乳癌病友，且腫瘤經全乳房切除者。 □申請人具有政府核定之低收入戶資格者。 檢附文件 □罹癌診斷證明書。 ※醫師囑言欄位須有「乳癌經全乳房切除?字樣。 □身分證影本正反面。 □低收入資格證明文件。 □本會「低收義乳胸衣補助申請/轉介單?。 申請居家服務補助 資格 □積極治療中的癌症病友 手術、化學治療、放射線治療、標耙治療 不可與政府長照體系居家服務同時使用 。 □經濟弱勢者、因罹癌治療導致工作收入中斷者 需附所得/財產證明 。 *家庭狀況：以戶籍謄本及家庭實際同住人口為主，由本會社工評估符合以下三情況任一即可： □獨居癌友，無主要照顧者。 □癌友其主要照顧者為非工作人口 14歲以下、65歲以上 或特殊原因而無照顧能力者。 □癌友之主要照顧者因就業、就學而需要喘息服務者。 檢附文件 □近三個月內之「罹癌診斷證明書?正本。 □近三個月內之全戶人口戶籍謄本正本。 □近一年全戶人口完稅之綜合所得各類所得資料清單及