2009101城市问卷.docVIP

“中国城乡贫困家庭政策支持系统建设”项目 城市贫困家庭入户调查问卷 问卷编码： _____________________________________ 采访地点（通讯地址）： _________省(市) __________市__________区_________街道， _____________________________(住房门牌号)， _____________(邮编) 电话号码(包括区号)：_____________________________ 访问开始时间：[ ___ ]月 [ ___ ]日 [ ___ ]时 [ ____ ]分(24 小时制) 下面访问正式开始： 尊敬的住户： 您好！ 为全面了解我国城乡低收入家庭的生活状况、反映低收入家庭对政府救助工作的看法和意见，分析评估政府救助政策，我们于2009年10月在全国范围内进行城乡困难家庭生活状况调查。 请您依据自己的实际情况，客观、真实的反映您家庭目前的生活状况。您的情况和意见将为我们分析评估政府救助政策，建立城乡困难家庭社会政策支持系统提供依据。调查中涉及的您的个人资料，我们将严格必威体育官网网址，您不必有任何顾虑。 希望您能协助我们完成这次访问，谢谢您的合作！ 民政部政策研究中心 2009年10月 【填写说明】 1、请您在答案的题号上画“√”。 2、需填写数字的，请您在规定的地方根据实际情况进行填写。 3、除特殊标明的以外，均为单选。 家庭基本情况 A1、请问您家庭成员共有［　　］人。 A2、您家庭成员基本情况（空格不够可以另加）。 代码 与户主关系 性别 年龄周岁 婚姻状况 健康状况 文化程度 1户主 2 配偶 3子女 4孙子女 5父母 6其他 1男 2女 1 已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 1健康 2一般 3体弱 4长期慢性病 5重症疾病 6身体残疾 1大本及以上 2大专 　　 3高中或中专 4初中 5小学 6文盲或半文盲 ＃1 1户主 ＃2 ＃3 ＃4 ＃5 ＃6 ＃7 ＃8 A3、您家中是否有以下成员： 具体分类项目 人数（没有请填“0”） 传统的民政救济对象 1.“三无”人员 有特殊困难的家庭 2.重病、大病人员 3.重残人员 4.单亲家庭或家中主要劳动力去世 5 .70岁（含）以上老人 6 .子女上学存在严重困难 7 .孕妇及哺乳期妇女 8 .遭受自然灾害 政策照顾对象 9.优抚对象（包括军烈属家庭、转业复员退伍军人） 10.区县以上劳动模范 11.归国华侨 12.模范遵守国家政策，如独生子女政策 13. 少数民族人员 有劳动能力的低保对象 14.有劳动能力但收入低于低保线 A4. 请问您家劳动就业的具体情况 项目 人数 １、有劳动能力人数 其中：a.有固定工作的人数 b.有工作但不稳定、不固定的人数 c．无工作的人数 ２、无劳动能力人口数 其中： a.学龄前儿童人数 b.在读学生人数 c.因病残丧失劳动能力人数 d. 因年老丧失劳动能力人数 e.其他无劳动能力者（如辍学在家的未成年人） A5、您的家庭属以下哪种类型？ 夫妻家庭（夫妇两人组成的家庭）.........................1 核心家庭(夫妻及未婚子女两代人组成的家庭)...............2 单亲家庭（父母中的一方和未婚子女组成的家庭）...........3 单身家庭（是指目前一人生活 彩色电视机.............................................1 洗衣机.................................................2 电冰箱.................................................3 固定电话...............................................4 移动电话...............................................5 空调..................................................