ICU简要日常疗建议.docVIP

CURRENT CRITICAL CARE DIAGNOSIS TREATMENT - 2nd Ed. (2003) ?Philosophy Principles of Critical Care - Darryl Y. Sue, MD, Frederic S. Bongard, MD ?（translated by djdq Table 1-1. ICU日常治疗建议 *评估目前状态，间隔时间中发生的事件及检查。 *对间隔期间的生命体征进行回顾（自上次回顾之后）。 *回顾用药记录，包括持续注射的药物： 持续时间及剂量 根据肾、肝、及其它药代动力学功能的改变调整用药频率及剂量 改变给药途径 药物潜在的相互反应 *按时间进行列表分析用药与生命体征及其它方面变化的相关性。 *如果需要，对以下内容进行回顾： 呼吸治疗图表 血流动力学记录 实验室检查流程图 其它的连续监护 *联系护理人员、呼吸治疗师、患者、家属、以及其他相关人员 *回顾所有的问题，其中包括增加、更新、加重或是在相应情况下清除问题。 *定期对支持治疗回顾： 静脉液体 营养状态及支持 预防性治疗及支持 导管及其它侵入性设备 *对重症监护治疗的风险与益处进行回顾与对比。 Table1-2 ICU患者治疗中需要考虑的问题及相关提示。 ICU一般性治疗 要考虑的问题 提示 1.医源性感染，特别是与通路及导管相关的。 1.去除感染或可能感染的通路。 2.应激性溃疡。 2.需要H2阻滞剂、抗酸剂、硫糖铝。 3.深静脉血栓及肺栓塞。 3.肠内或肠外营养。 4.营养不良加重。 4.更改抗生素？ 5.褥疮。 5.建立中心静脉通路后进行胸部X线检查。 6.社会心理的需要及调节。 6.药物过敏回顾（包括对比物）。 7.药物毒性（肾脏、肺、肝脏、中枢神经系统）。 7.检查药物的调整（新出现的肝脏衰竭或是肾脏衰竭）。 8.微生物产生耐药。 8.是否需要对深静脉血栓进行预防？ 9.诊断实验的并发症。 9.镇痛及镇静。 10.各种导管及管道的位置是否正确。 10.称量体重。 11.维生素的需求（硫胺素、C、K） 11.如果可以，经口给药。 12.结核、心包疾病、肾上腺功能不全、真菌脓毒症、不典型心肌梗死、气胸、容量过多或是不足、血肌酐正常的肾功能降低、给药及记录错误、肺血管疾病、HIV相关疾病。 12.患者是否真的需要动脉导管？ 13.早期给予硫胺素。 营养 要考虑的问题 提示 1.设立合理的营养支持目标。 1.计算测量的基础热量及蛋白需求。使用30kcal/kg 和1.5g 蛋白 /kg做为起始量。 2.避免或降低分解代谢。 2.最好经肠道给常规食物；对大多数病人肠道营养要优于肠外营养。 3.ICU内的获得性维生素K缺乏。 3.以下情况时增加热量及蛋白量：发热、感染、激动、正在进行的炎性过程、某些药物使用。 4.避免液体摄入过多。 4.肾衰竭、肝衰竭者调整蛋白量。如果进行了透析需再做调整。 5.腹泻（乳糖不耐受、低蛋白、高渗透性、药物导致的、感染性） 5.测定血清白蛋白做为营养状态的主要指标。 6.肠外营养支持时防止并降低高血糖。 6.给予维生素K，特别是营养不良或是使用抗生素时。 7.调整或计算肾衰竭、肝衰竭者的支持率。 7.考虑限制容量的原则（肠内及肠外）。 8.再次进食后的早期并发症。 8.在再次进食的早期给予磷酸盐。 9.急性维生素缺乏。 9.计划在TPN中使用胰岛素；控制高血糖（血糖110-120mg/dl）。 急性肾功能衰竭 要考虑的问题 提示 1.容量不足、低灌注、低心输出量。 1.测定尿钠、氯、肌酐、渗透压。 2.肾脏毒性药物。 2.如果有指征，可进行容量负荷试验。 3.尿外流梗阻。 3.如果可能，停用肾毒性药物。 4.间质性肾炎。 4.调整所有经肾排出的药物。 5.全身性疾病的表现，多脏器衰竭。 5.针对透析及其它措施进行肾脏科会诊。 6.原有肾功不全的程度。 6.如果有指征，可进行肾脏超声检查。 7.检查导管，必要时重新置管。 8.如果必要，可停止补钾。 9.调整饮食（Na+,蛋白，其它）。 10.如果开始进行了透析，必要时调整药物。 11.每日为患者称量体重。 急性呼吸衰竭，COPD 要考虑的问题 提示 1.足够的氧合。 1.是否应该插管或机械通气？还是进行无创通气? 2.由于感染，营养不良，充血性心力衰竭导致的恶化。 2.支气管扩张药物。 3.气道分泌物。 3.考虑应用皮质类固醇，异丙托铵。 4.其他的医疗问题。( 并发的心力衰竭) 4.充份氧供。 5.正压通气导致的低血