安全设施竣工验申请书.docVIP

申请日期： 申请编号： 受理日期： 受理编号： 危险化学品建设项目 安全设施竣工验收申请书 （试行） 项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年　　　月　 　　日 盐城市安全生产监督管理局编制 填　写　说　明 一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目 以下简称建设项目 安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。 二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，填写申请建设项目安全设施竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册型 注册地址 邮政编码 营业执照号 成立日期 经济类型 联系电话 法定代表人 主要负责人 项目名称 项目类型 □新建 □改建 □扩建 □生产装置 □储存装置 项目地址 项目负责人 联系电话 项目总投资 安全设施投资 开工时间 竣工时间 试产时间 设立安全审查意见书编号 许可部门及许可日期 安全设施设计 审查意见书编号 许可部门及许可日期 试生产（使用） 方案备案证明 备案部门及备案日期 申请验收范围 申请单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目安全设施竣工验收评价情况 评价单位名称 资质证书编号 资质级别 法定代表人 项目负责人 联系电话 报告完成时间 评价范围 评价结论 安全评价单位意见： 项目负责人： （加盖公章处） （签字） 年　　月　　日 项目类型 建设地址 建设项目安全许可意见书文号 总投资 安全投资 技术及来源简介： 工艺流程简介： 管理和技术人员配备情况 安全管理制度 序号 名 称 建设项目试生产（使用）情况 起止日期 备案日期 备案部门 试生产（使用）期间安全生产情况简介： 主要设备一览表： 序 号 设备 名称 设备 位号 技术 规格 型号 数量 材料 所处 位置 备注 主要安全设施一览表： 序 号 设施 名称 技术 规格 型号 数量 材料 所处 位置 备注 危险化学品储运技术要求 品名 包装要求 储存要求 运输要求 数据来源 申请单位意见： 主要负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 化工园区意见： 主要负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 县（市、区）安监局意见： 主要负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 2