严重心律失常急诊治疗课件.pptVIP

急诊心律失常的处理 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 严重室性心律失常的急诊治疗--终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 --可以应用普鲁卡因胺、 β-阻滞剂、胺碘酮、 利多卡因和镁剂 严重室性心律失常的急诊治疗--终止发作 反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次转复者可使用粘贴式电极；双相波低能量除颤（复律） 严重室性心律失常的急诊治疗--终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不要把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能叠加，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 宽QRS心动过速 室速最常见，约90-95%； 伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑） 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 单形性室速 持续性 血流动力学稳定，可首先给静脉普鲁卡因胺 伴有血流动力学异常时，宜直流电复律并给予镇静治疗；如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发，静脉胺碘酮。 反复发作 主要包括特发性VT，尤其右室流出道型 通常无需紧急处理，静脉胺碘酮、 ?-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 --血流动力学不稳定者按室颤处理 也可由于自身窦律的下传而自行终止。 --血流动力学稳定者应鉴别 有无QT延长 伴QT延长--扭转性室速 不伴QT延长 多形性室速 持续的、伴有血流动力学异常时，直流电复律并给予适当镇静治疗 复发的多形性VT 窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或MI患者，静脉?-阻滞剂有效； 在除外LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效 在不能除外心肌缺血时，考虑急诊冠脉造影及血运重建 LQTS和尖端扭转性室速 临床特征： 心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性VT 心脏性晕厥和猝死 LQTS和尖端扭转室速 首先停用所有诱发Tdp的药物，并纠正电解质紊乱； 如Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，宜紧急和长期起搏治疗; 如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素； Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。 严重室性心律失常：治疗 病因治疗与解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱、等 终止发作 血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物： β-阻滞剂、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因 预防复发 ICD 无条件ICD者可给予β-阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 VT风暴或除颤风暴者可试用β-阻滞剂+胺碘酮 心功能不全者选用胺碘酮 窦性心动过缓：治疗 HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥 阿托品: 0.5-1mg 静脉推注。 --注意：对伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。 异丙肾上腺素: 0.5-5μg/min 静脉泵（滴）入。 --注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时（或永久）心脏起搏器。 III度房室传导阻滞：治疗 异丙肾上腺素：0.5-5μg/min 静脉泵（或滴）入。 --注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时（或永久）心脏起搏器。 抗心律失常作用 阻断钠通道(I类作用)；阻断钾通道(III类作用)；阻断L型钙通道(IV类作用)；非竞争性抑制α-和β-肾上腺素能受体(II类作用) 降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 减慢房室旁路传导，延长其不应期 胺碘酮--药理作用 血流动力学作用 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 口服负性肌力作用轻或无 胺碘酮--药理作用 胺碘酮--代谢特点 脂溶性高，分布容积大 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉用药达峰时间15-30分钟 口服需要数月达到血浆稳态 清除半衰期变异大且长: 3