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2003-08-25 《中医内科学》教研室 《中医内科学》教研室 喘　证 大家对本病的认识 内容提要 本病的学习分为教学十二部分： 概述 病象 病位 病类 病性 病程 7.病因病机 8.诊断与鉴别诊断 9.辩证论治 10.转归与预后 11.预防与调护 12.小结 一.概述1、病名 喘证是由 肺失宣降，肺气上逆，或 肺肾出纳失常而致的以 呼吸困难，甚至 张口抬肩 鼻翼煽动， 不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。严重者可发生喘脱。 作为一个症状， 喘症可出现在多种急、慢性疾病过程中。当喘成为这些疾病某一阶段的主症时，称作喘证。 别名： 上气 喘呼 喘喝 肩息 关于喘证，首见于《内经》。 《灵枢·五阅五使》云：“故肺病者，喘息鼻张。” 《灵枢·本脏》：肺高者上气，肩息咳。－喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩为特征。 《素问·藏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出…虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”－－喘证以肺、肾二脏病变为主 《灵枢·经脉》：肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳；肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食，咳唾则有血，喝喝而喘”。 《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《素问·经脉别论》：“有所坠恐，喘出于肝。”－－喘虽以肺、肾为主，亦涉及他脏。 《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出。” －－病因外感、内伤之分，病机亦有虚实之别。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中之“上气”即指喘息不能平卧，其中包括“喉中作水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀等病，并列射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。 《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。 明代张景岳把喘证归纳成虚实两证，作为喘证的辨证纲领，《景岳全书·喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 清代叶天士明确指出实喘、虚喘之病位所在，《临证指南医案·喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”当然，在肺者亦有虚证。 《类证治裁·喘症》则进一步提出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则，但也不尽然，内伤治肺者亦不少。这些观点至今对喘证的临床辨治仍具有重要的指导意义。 相关疾病: 西医学的喘息型支气管炎、各型肺炎、慢性阻塞性肺气肿、心源性哮喘、重症肺结核、肺不张、矽肺、成人呼吸窘迫综合征、睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等疾病出现以喘症为主的临床表现时，可参考喘证进行辨证论治。 二.病象： 逐步加重的四组症状： 呼吸困难，气急，有痰或无痰；或 鼻翼煽动，张口抬肩； 甚则呼多吸少，气不接续，不能平卧， 严重者可致喘脱。 三.病位 病位在肺，与心、肝、脾、肾关系密切 四.病类 　喘证分虚喘、实喘两类。 五.病性 有虚，有实，也有虚实夹杂、本虚标实之证。 有邪为实，邪壅于肺； 无邪为虚，肾失摄纳为主。 六.病程 一般较长，短则几个月，长则可达数年、数十年 七.病因病机 关键：肺气壅塞 八.诊断与鉴别诊断： 诊断： 1．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为典型临床表现。 2．两肺可闻及干、湿性哕音。 3．血常规、胸部X线片、心电图等 有助于诊断。 鉴别： 1．气短 喘证与气短同为呼吸异常，但气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如《证治汇补·喘病》云：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。” 2．肺胀 肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，由肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，喘促仅是肺胀的一个症状。但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损，发展为肺胀。 九.辨证论治 1．辨虚实 《景岳全书·喘促》云：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一日实喘，一曰虚喘也。”足见辨虚实之重要性。实喘由外邪侵袭，内伤饮食、情志所致，症见呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，发病急骤，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘多由久病迁延、或劳欲损伤所致，病程较长，常反复发作，症见呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚