临时起搏器的管理幻灯片.pptVIP

临时起搏器的管理 调试 基本参数 起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度.测 量时脉宽固定为0.5ms.单位V. mV 感知灵敏度 指起搏器感受P或R的能力, 心室的R较高,一般用较低的灵敏度2.5mV. P较低,用较高的灵敏度 1.25mV 起搏频率 起搏器发放脉冲的频率 脉冲宽度 指单个起搏脉冲电流持续的时间. 单位mS 1.5mS 体外 0.5mS 体内 反拗期 同步起搏器中,有一个对外界信号不敏感的时间,相当于心脏的不应期.R同步型常取325mS,P同步型取400-500mS.其作用防止T波或早搏的误感知 适应症 1. AMI 1.1 II度IIAVB IIIAVB LBBB RBBB +I度AVB RBBB+LAB LPB 交替LBBB/RBBB 1.2 心动过缓+症状 不稳定的逸搏心律 2. 急性心肌炎 3. 药物中毒/电解质紊乱 4. 心脏外伤/手术所致AVB 5. 顽固性快速性心律失常的超速抑制治疗 6. 安装/更换永久起搏器时紧急过度起搏 7. 诊断/治疗 8. 预防性应用 起搏电极置入法 器材与方法 用Medtronie公司5318型体外心脏起搏器1台，5F或6F双极右心临时起搏电极1根，6F或7F带止血阀动脉鞘1根，心电图仪、床边心电监护除颤仪各1台，静脉穿刺包、穿刺针、引导钢丝各1根。 起搏电极置入法 方法 患者取平卧位或肩过伸位，术前应大致测量穿刺点至右室心尖部的距离，并在电极上作好标记，头端6～8cm处应有45～60℃的弯曲度，锁穿成功后,顺针放入导引钢丝，退出穿刺针，用尖刀片切开局部皮肤约0.5cm，扩张皮下组织，经导丝插入动脉鞘，拨出钢丝和鞘内芯，沿动脉鞘送入起搏电极约20cm左右，末端接上起搏器，打开起搏器电源，调整起搏参数：起搏阈值＜2V，感知敏感度1.5mV，脉宽0.5ms。此时心电监护可看到心房起搏信号，继续往前推送导管，直至出现稳定的心室起搏图形，固定导管电极，退出动脉鞘，缝扎导管电极，固定起搏器. 参数调节 起搏方式VVI， 起搏电压5V左右， 起搏频率设定在60～70次/分，如Tdp频率在100～120次/分，亚超速起搏。 测定起搏阀值，将起搏电压调节至阈值的3～5倍 常见并发症 1 与电极有关 感染 无菌 PNC+GM bid im 7-10d 出血 心肌穿孔 2 锁穿有关 气胸 血胸 误入锁骨下动脉 拨出穿刺针，局部压迫止血，确认无出血 和血肿后，经调整穿刺方向，再次试穿成功。 空气栓塞 3 起搏器有关 肌肉跳痛 无脉冲发出 无电池 4 起搏综合征 起搏器介导的心动过速 管理 因心跳呼吸停止时间过长仅见起搏信号，急性心肌梗死、室颤，经反复电击除颤复律后出现电机械分离，仅见起搏信号. 左锁骨下静脉穿刺后，送入导引钢丝困难，紧急起搏未能成功，在病情相对平稳后在X线下从股静脉插管起搏成功。 生命体征平稳后因起搏电压过高，有少数起搏脱漏现象而去导管室X线下重新调整起搏电极位置。 时间与穿刺部位 对于严重心动过缓、Tdp伴阿—斯综合症、心跳骤停患者，时间就是生命，在有效心肺复苏的前提下，争分夺秒给予心脏起搏是关键。左锁骨下静脉较粗，变异较小，穿刺成功率高。电极进入血管后可操作性以及对方向性的把握性较好，心脏的特点和电极尖端的设计有关，我们在行导管射频消融术安放冠状窦电极和安置埋藏式起搏器时，在X线下大多一次电极进入右心室。故左锁骨下静脉比右锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉送入电极到位率高、时间短，可以赢得宝贵的抢救时间，同时减少搬动而增加的死亡率。 管理 因穿刺部位在左上胸，故术后不必过分限制患者的下肢活动，可以减少患者术后的不适。 起搏术后电极的调整 因为在非X线条件下行床边紧急心脏临时起搏，调整电极深度与方向也是提高到位率必不可少的手段，电极深度应掌握在比术前预测长度（穿刺点至右室尖距离） 长2～3cm，过浅不易到达右心室或有效起搏部位，过深可能误入下腔静脉或肺动脉。对于电极方向把握头端的弧度应始终指向左下方。对腔内心电图、起搏阀值不必要求过高，只要能有效起搏、心跳恢复以及维持血流循环即可,至于电极在右室的具体部位、电极与心肌的力度、深度和其他起搏参数不必要求过高，等生命体征平稳、条件允许，再在X线透视下加以矫正。 一旦动脉鞘管进入锁骨下动脉，千万不能拨出鞘管，这时可请胸外科协助切开锁骨行动脉缝合修补，也可将鞘管放置一周行成窦道后拨出。穿刺部位离心脏较近，也易引起感染并发细菌性心内膜炎，因此术中严格无菌操作，术后勤换药，适当应用抗生素，尽早拨除起搏导管。 起搏心电图 * *