乙肝肝硬化幻灯片.pptVIP

乙肝的治疗及肝硬化患者的管理 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 慢乙肝防治指南不断更新 CHB临床治疗中的里程碑事件及最终治疗目标 CHB治疗目标： 08-09年必威体育精装版指南 2009年必威体育精装版AASLD共识声明1 因此，慢性HBV感染的首要治疗目标是持久抑制HBV复制延缓疾病进展…. 最终长期治疗目标是预防肝硬化、肝衰竭和/或HCC并延长生存期 2008年必威体育精装版CHB治疗规范2 CHB的治疗目标是清除或明显抑制HBV复制，预防肝病进展到肝硬化...因此，治疗的首要目的应为降低并维持血清HBV DNA在尽可低的水平 (即，达到持久的HBV DNA抑制) 2009年必威体育精装版EASL实践指南3 乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制HBV复制，则可以实现该治疗目标…… 核苷初治患者治疗指征 核苷初治HBeAg(+) 患者: 治疗推荐 核苷初治HBeAg(-) 患者: 治疗推荐 大多数HBeAg(+) 患者经过短期治疗后无法达到HBeAg血清学转换 强效且高基因屏障核苷类似物时代的慢乙肝治疗策略 “双重保护”的概念1 在初治患者中使用正确的药物开始抗病毒治疗 小结 慢乙肝的最终治疗目标是预防或延缓肝病进展1-3 指南推荐强效低耐药的药物作为慢乙肝治疗的首选 多数患者可能需要长期抗病毒治疗1，特别是肝硬化患者 一旦耐药出现…… 耐药的病毒可以”保存”在cccDNA中甚至持续到抗病毒药物停药 这些cccDNA在正常的HBV复制过程中不断的传播 拉米夫定耐药导致临床难治群体 Roadmap预测的概念 耐药发生的动态表现基因型耐药发生于病毒学突破之前 目前耐药监测的现状 HBV DNA检测下限不是指南所用的300拷贝/ml, 而是500或1000拷贝/ml HBV DNA检测范围不广，3log10到7log10 拷贝/ml HBV DNA检测敏感度不高，一般有1对数值的偏差 尚未广泛使用国际单位 耐药变异位点的监测临床应用很少 耐药基因屏障--核苷类药物发生耐药所需置换位点数目 小结 挽救策略 -临床应用最多，但后续治疗效果不佳，费用增加 预测策略 -可减少部分耐药，但无法从根本上避免耐药。 且受检测技术准确性的局限，影响后续治疗方案 预防策略 -各指南推荐的最佳方案，初始选择强效高耐药 屏障的药物，防微杜渐 总结 2009必威体育精装版指南均推荐强效高耐药屏障药物作为慢乙肝治疗首选 在核苷患者中开始抗病毒治疗是保证持久抑制病毒复制的最佳治疗策略，并带来组织学的改善 最佳耐药管理策略是选用强效且高基因屏障的抗病毒药物3 HBV携带者的肝病病程进展 R.E.V.E.A.L研究: 慢性乙肝肝硬化发生与血清HBV DNA水平密切相关 基线HBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关(无HCC) 乙肝失代偿肝硬化的治疗 是否还有必要治疗？ 是否还有必要抗病毒？ 应选择何种抗病毒药物？ 长期抑制病毒复制是乙肝治疗的重要目标 2005年中国慢乙肝防治指南1 慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎 症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝 硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间 2007年AASLD指南2 乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生…. 实践中，达到这些目标需长期抑制病毒复制 2009年EASL指南3 慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制HBV复制，则可以实现该治疗目标…… 代偿期肝硬化: 核苷类药物长期治疗，干扰素慎用； 失代偿期肝硬化： 核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用； 贺普丁显著延缓疾病进展 拉米夫定和阿德福韦长期治疗导致基因型耐药增加 博路定:目前治疗初治患者 耐药发生最低的核苷类药物 博路定III期临床研究肝硬化患者*亚组分析 博路定治疗肝硬化患者48周HBV DNA 300拷贝/毫升的患者比例高于拉米夫定 博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者比例高于拉米夫定 博路定治疗肝硬化患者48周ALT复常的患者比例高于拉米夫定 联合抗病毒治疗肝硬化策略演变 第一阶段：单药治疗 + 耐药后换药 第二阶段：单药治疗+ 耐药后联合 第三阶段：优化治疗 或者初始联合治疗 初始联合治疗失代偿肝硬化：抑制病毒复制作用更强 联合治疗：乙肝肝硬化抗病毒治疗的趋势 EASL，2009 对于肝硬化患者，使用拉米夫定治疗时，需考虑联合阿德福韦酯或替诺福韦。 AASLD, 2009 失代偿肝硬化患