冠心病治疗进展幻灯片.pptVIP

冠心病治疗进展 冠心病治疗基本策略 ST段抬高MI （STEMI） 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） 稳定型冠心病 （SCAD） 急性冠脉综合征（ACS） 药物治疗 PCI / CABG 冠心病治疗目的 减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）； 减轻或根除症状； 改善生活质量。 一、慢性稳定型冠心病 与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡及MI发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显； 主要适用于有效药物治疗基础上仍有症状及心肌缺血范围较大的病人； 规范药物治疗仍是治疗的基础。 COURAGE研究 PCI组：1149例 药物组：1138例 随访：4.6年（2.5-7年） COURAGE再分析：多因素控制的作用 吸烟率：23%→19%（P 0.025 ； 由饱和脂肪摄取卡路里 7%的患者：46% →80%（P 0.001）； 每周步行≥150M的患者58% →66% （P 0.001）； 药物：抗血小板药物 87% →96%； β阻断剂 69% →85%； RAS系统抑制剂 46% →72%； 他汀 64 →93%； 收缩压：131 →123mmHg； LDL：101 →72mg/dl。 Kottke TE The Lessons of COURAGE for the Management of Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 5;58 2 :138-9. FAME研究 1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径≥50%的冠心病患者, 排除AMI时间短于5天或CK ≥ 1000U的病人）； 观察时间：2年 JACC 2010 ;56 3 2010:综述结论 EUR HAERT J; 2010; 31:530-541 结论:不要在PCI或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药物为主治疗或优选PCI治疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再血管化治疗。 EUR HAERT J; 2010; 31:530-541 二、非ST段抬高性ACS 包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治疗； 对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入治疗的基础是危险分层； 常用危险分层方法：TIMI危险积分和GRACE预测积分。 FIR试验协作 FRISC II、RITA 3、ICTUS试验荟萃分析 荟萃分析目的: 通过对随机试验的5年个体患者数据的荟萃分析， 以了解是否常规的介入治疗策略能够降低心血管 死亡或心梗。 NSTEMI患者 ——常规介入 vs 选择性介入治疗 Fox K, et al; ACC 2010 CV或MI事件荟萃分析 总体 FRISC-II N 2457 ICTUS N 1200 RITA-3 N 1810 试验 0.81 0.71, 0.93 0.79 0.66, 0.95 0.99 0.72, 1.35 0.75 0.58, 0.96 0.81 0.71, 0.93 0.79 0.66, 0.95 0.99 0.72, 1.35 0.75 0.58, 0.96 风险比 95% CI 0.5 0.75 1 1.33 2 常规介入治疗更优 选择性介入治疗更优 风险比 三、急性STEMI PCI能有效降低STEMI总体死亡率； 合理且有效使用PCI是STEMI再灌注的关键； 决定疗效的因素：发病时间、梗死部位、年龄、疾病状况、术者经验、D2B时间; 补救性PCI有较高的出血和血栓风险，但对早期伴休克、心力衰竭和严重心律失常的STEMI患者效果显著； 易化PCI结果比普通PCI效果更差，已被完全否定（III类指征，B级证据）。 GUST IIB试验结果 Time to PTCA 30 day mortality 60 min 1.0% 61-75 min 3.7% 76-90 min 4.0% 91 min 6.4% No PTCA 14.1% Relation between interval of door-to-balloon and mortality Beger PB et al. Ciuculation, 1999;100:14-20 6209例患者，平均随访3.4年 系统延误对STEMI预后的影响 JAMA 2010；3（7）：763-771 STEMI患者直接PCI推荐指征 指 征 推荐类别 证据级别 STEMI发病12小时内，D2B时间 3小时更趋PCI I C 心源性休克，年龄 75岁，发病 36小时，休克 18小时 I B 有选择的年龄 75岁，心源性休克，MI发病 36小时，