冠状动脉综合症的药物治疗课件.pptVIP

本文着重讨论UA/NSTEMI的处理 　　　STEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（PTCA和支架术，PCI）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。 Ⅰ类 　指那些以正式和/或一致公 认有益、有用和有效的操作和 治疗。 Ⅱa类 有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅱb类 有关证据和/或观点尚不能充分证明有用和（或）有效。 硝酸盐或硝酸酯类 　药理作用： 1.松弛血管平滑肌，20～40ug/min容量血管扩张，40～100ug/min动静脉相等，100ug/min阻力血管扩张。 2.心脏动力作用 　需氧减少：心室充盈压↓，心室容积↓，收缩压↓，射血时间↓。 需氧增加：反射性心率↑，反射性心肌收缩↑。 净效应：心肌需氧下降。 3.保证心肌氧供 促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，　解除冠状动脉痉挛。 作用机制 　　　通过内皮细胞内皮衍生松弛因子(EPRF)即一氧化氮(NO)，硝酸盐为供体，与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸(cGMP)，另外还可促进前列腺素合成。 药代动力学 硝酸甘油舌下、口腔粘膜喷雾、静脉、口服或局部给药,迅速转变成无活性代谢产物,即同分异构体1,2和1,3甘油二硝酸盐,均可见于尿中,半衰期很短在5分钟内。有机硝酸酯类包括硝酸异山梨醇,肝脏为主要代谢部位,通过谷胱甘肽硝酸酯还原酶去硝基变成2-异山梨醇-硝酸盐和5-异山梨醇-硝酸盐,后者对血管作用强大,均从尿排泄。5-单硝酸异山梨醇半衰期4～6小时左右,比母体长。血浆硝酸盐水平和发挥作用时间存在个体差异,慢性给药血浆清除率下降。 心绞痛的治疗 包括急性冠状动脉综合征中不稳定型心绞痛,尤其冠状动脉痉挛所致。急性发作,应用吸入和舌下含化制剂, 间隔5分钟，连续3次。后可用静脉滴注。维持治疗和予防发作,采用口服和皮肤制剂。 随机对照试验(GISSI-3,ISIS-4)表明在改善病死率和病残率为终点方面，缺乏统计学益处，静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。 充血性心力衰竭的治疗 　　　冠心病患者产生急性左心衰竭，该类药物有一定疗效。硝酸甘油或硝酸异山梨醇可降低升高的左室舒张末压和周围血管阻力以改善心排血量,与利尿剂正性肌力药物联合尚可一次性推注双硝酸异山梨醇10～20mg治疗急性肺水肿,紧急舌下含化硝酸甘油和双酸异山梨醇亦有暂时疗效。有证据表明,难治性心衰EF25%者,静脉滴注亦有益处。VHeFT-Ⅰ和VHeFt-Ⅱ试验证明,肼苯达嗪+双硝酸异山梨醇和依那普利对降低病死率有效;VHeFT-Ⅰ尚观察到前者EF增加。 副作用和禁忌症 1.头痛，血管扩张作用，复性血红蛋白。 2.血压下降，眩晕，恶心、呕吐。 3.眼压增高，故青光眼禁用。 4.禁与万艾可(Viagra)合用。 5.撤药综合征。 耐受性和预防 舌下应用硝酸盐,避免连续接触血管平滑肌可防止耐药,但合用皮肤接触或口服制剂产生交叉耐药性。连续静脉点滴硝酸甘油24~48小时则减少周围和冠状循环作用,间歇给药,耐药性不发生。为避免耐药,应有8~12小时无药期。 主要方法是间断和非对称方式给药,硝酸甘油制剂夜间停用12~14小时。口服制剂一日多次者，采用偏时性给药，最后一次不晚于下午6时，静脉制剂除危重患者外，不采用24小时持续滴注。 β肾上腺素能受体阻滞剂(β-blocker) 能够选择性的阻断肾上腺素能β受体的一组药物,简称β-阻滞剂。60年代开始发现为萘心定(pronethalol)，但副作用和毒性大，同种的普萘洛尔(propranolol)，过去称为心得安，首先进入美国，以后在世界范围广泛应用。40多年来药理学上已取得可喜进展，种类大量增加，临床应用日趋广泛于心血管系统和其他疾病，但是不同类型药物存在着差别。 β受体阻滞剂的药理和分类（一） 类别和制剂 部分激动作用 膜稳定作用 　　　　　　　(内源性交感活性) (奎尼丁样作用) 第一类:非选择性(β1+β2)阻滞 第一组 氧烯洛尔 Oxprenolol ＋