2010年英国科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读.docVIP

2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读? 单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸内科通信作者：柳涛，Email:liutpumch@? 目前已知胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和（或）胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。为此，英国胸科学会发布2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南［1］，今解读如下。 1 临床评估和病史 临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。因此，对于根据临床特点高度提示为漏出液的双侧胸腔积液患者，除非存在不典型特征或治疗无效，否则不需要进行胸腔穿刺。 肺栓塞患者可能合并胸腔积液，约75%患者出现胸膜痛，胸腔积液通常小于1/3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。由于单纯胸腔积液检查结果无助于诊断肺栓塞，因此对高度怀疑肺栓塞的病例应进一步进行肺栓塞相关检查，以免漏诊。 许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂（全球报道超过100例）。因此，临床评估中应采集精准的用药史和记录患者职业史，包括是否有明确的或可疑的石棉接触史，甚至包括有无通过父母或配偶继发石棉接触史。单侧胸腔积液的诊断流程见图1。 图1单侧胸腔积液的诊断流程 2 初步诊断性影像学检查 2.1 X线胸片 对怀疑胸腔积液的患者进行临床评估时，首先应行后前位胸片，侧位较后前位胸片敏感，50 ml胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要200 ml胸腔积液才能显示病变。重症监护病房内患者的大部分胸片为前后仰卧位胸片，造成胸腔积液沉积在胸腔的下垂部位。胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。当胸腔积液累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液，这通常为漏出液，在后前位胸片上难以发现，往往需要超声探查。 2.2 超声检查 床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。超声引导下胸腔积液穿刺可以减少医源性气胸的发生。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。对探查卧床患者（重症或机械通气的患者）的胸腔积液以及小量胸腔积液时，超声检查更显示其长处。超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。 3 胸腔积液常规实验室检查 胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，可指导进一步检查方向。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症（包括气胸），因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。推荐在超声引导下从胸壁侧边部位穿刺，这是因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋间血管的机率。建议使用21G穿刺针和50 ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶 LDH 、革兰染色、细胞学和微生物培养。如果怀疑胸膜腔感染，在有条件时应用血气针抽取胸腔积液后立即送检pH值测定。剩余的积液5 ml送检微生物学，2～5 ml送检生化，余下的20～40 ml送检细胞学。 3.1 外观和气味 胸腔积液的外观和任何气味均应记录，表1总结了特殊原因所致胸腔积液的外观。把混浊或牛奶样胸腔积液进行离心将有助于区分脓胸和脂性胸腔积液；厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择；而氨气味说明为尿胸；外观上血性胸腔积液通常见于恶性肿瘤、肺梗死、创伤、良性石棉性胸腔积液和心脏受伤后综合征。胸腔积液红细胞压积有助于诊断血胸。当胸腔积液红细胞压积＞50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。 表1 漏出性胸腔积液的病因 液体 怀疑疾病 腐烂气味 厌氧菌性脓胸 食物颗粒 食管破裂 胆汁色 胆汁胸 牛奶样 乳糜胸/假性乳糜胸 “鱼酱油”样液体 阿米巴脓肿破裂 3.2 鉴别漏出液或渗出液 将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤，以缩小鉴别诊断范围，并直接指导后续的检查和处理。Light 标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以