ICU重症护理规.doc

ICU一般护理常规1．保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。 2．病人常规监护 (1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。 (4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。 (5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。 (6) 记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。 3．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。 5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。 6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 7．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。 8．熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。 11．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。 12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。 13. 对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 14.及时准确记录危重患者护理记录单 15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 ICU疾病护理常规 （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1．病人全身情况的监护。 2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。 3．保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。 5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。 7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。 9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 【健康指导】 1．指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持乐观情绪，树立治疗信心。 （二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。 按内科及本系统疾病一般护