规模以上企业标化评审申请材料模板.doc

企业安全生产标准化二(三)级达标 评审申请材料 申请企业： （章） 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： .......安全生产监督管理局制 目录 1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式） 2、自评报告 3、自评评分表 4、自评实（空）项分值汇总表 5、自评扣分项目汇总表 6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴） 7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件） 8、安全生产操作规程清单 9、安全生产组织机构及网络图 10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况 11、公司（工厂、单元）平面布置图 12、重大危险源辨识情况 13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认） 企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 备注： 申请材料冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表 一级要素 二级 要素 基本规范要求 企业达标标准 标准分值 评分方式 自评/评审 描 述 实际得分 一、目标 企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。 建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。 4 无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的不得分；安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣2分。 　 　 按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的总体和年度安全生产目标。 6 无总体和年度安全生产目标的，不得分；未以文件印发的，不得分；安全生产目