柳州医疗器械经企业许可证申请表范本20081029.docVIP

柳州医疗器械经企业许可证申请表范本20081029.doc

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附件6 医疗器械经营企业许可证申请表式样 医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称:柳州市XX医疗器械有限公司 申请人: 黄XX 填报日期 2008年10月20日 受理部门:柳州市食品药品监督管理局 受理日期: 年 月 日 核对码为:XXXXXXXX 医疗器械经营企业基本情况表(申请人填写) 拟办企业名称 柳州市XX医疗器械有限公司 隶属单位   拟注册地址 柳州市XX路XX号XX大厦XX层XX号 邮政编码  545001 拟仓库地址 柳州市XX路XX号XX号仓库 拟经营范围 Ⅱ、Ⅲ类:6821医用电子仪器设备;6823医用超声波仪器及有关设备; 6840临床检验分析仪器;6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具;Ⅱ类:6831医用X射线附属设备及部件;6841医用化验和基础设备器具;6855 口腔科设备及器具。 拟法定代表人 黄XX 职务 总经理 职称 工程师  学 历 大学本科 拟企业负责人 黄XX 职务 总经理 职称 工程师 学 历 大学本科 拟质量管理人 张三 职务 质量管理人(质量管理部长) 职称 工程师 学 历 大学本科 联 系 人 黄XX 电话 (固话、手机) 传 真 (固话) 职工总数 10 从事质量管理、验收、养护人员总数 4 场所状况 (平方米) 经营面积 仓储面积   60 30 拟法定代表人签字:  (手写)    被委托人签字: (手写)     联系电话:(固话、手机)             年 月 日   年 月 日 第2页 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位: 柳州市XX医疗器械有限公司 (盖章) 填报日期:2008年10月20 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 黄XX 总经理 大学本科 工程师 2 张三 质量管理人(质量管理部长) 大学本科 生物医学工程 工程师 3 李四 售后服务人员 大学专科 医疗器械 工程师 4 王五 验收员 中专 药学 药士 5 陈六 保管员 中专 护理 护士 6 周二 养护员 中专 机电 无 7 刘七 销售员 高中 无 无 8 林八 采购员 高中 无 无                                                                                                                               第3页 拟经营产品情况表 填报单位:柳州市XX医疗器械有限公司(盖章) 填报日期:2008年10月20日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代码 产品注册号 1 HeartStart XL除颤/监护仪 Ⅲ类 6821 国食药监械(进)字2004第3212740号 全数字超声诊断系统 Ⅲ类 6823 国食药监械(准)字2006第3230779号 HX—21细菌鉴定/药敏分析仪 Ⅲ类 6840 国食药监械(准)字2006第3400148号 手术导航系统 Ⅲ类 6854 国食药监械(准)字2005第3540128号 高压注射器 Ⅱ类 6831 粤食药监械(准)字2005第2310530号 一次性惰气保护真空采血管 Ⅱ类 6841 粤食药监械(准)字2005第2410008号    AM系列牙科治疗机 Ⅱ类  6855  苏食药监械(准)字2005第2410008号                                                                    

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