心肌梗死(3学时)幻灯片.pptVIP

　急性心肌梗死 　　　AMI 　李国标 　　　　 概述 　　由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。 【病因和发病机理】 　　　 病理 　　　冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。 病理 ST抬高性心梗（STEMI） 非ST抬高性心梗（NSTEMI） 【临床表现】 一、先兆 心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。 临床表现 临床表现 二、症状 1. 疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。 症状 2.全身症状 发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。 3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。 问题 心肌梗死最显著的症状是什么？ 症状 4.心律失常 多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。 症状 5. 低血压和休克 疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。 症状 6.心力衰竭 　　主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难﹑咳嗽﹑紫绀﹑烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张﹑肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。 体征 　　心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。 实验室和其他检查 【心电图检查】 有Q波心梗心电图特征性改变包括： 1、病理性Q波　 2、抬高的ST段弓背向上型　 3、T波倒置 应注意心电图的动态改变和定位 问题 心肌梗死的心电图特征有 _____，_____，_____。 【放射性核素检查】 　　　用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100% 判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。 【实验室检查】 1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失 2.血清心肌坏死标记物升高 肌红蛋白 肌钙蛋白I或T　　敏感指标 CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高。 【诊断和鉴别诊断】 　　　据临床表现 特征性心电图改变 血清心肌坏死标志物 诊断本病并不困难。 对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。 【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.室壁膨胀瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症。 【防治】 　　治疗原则： 　　保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期。 院前急救 尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的时间 及时给予相关的急救措施 ST抬高的AMI治疗 一、 监护和一般治疗 1.休息　 2.吸氧： 3.监测： 4.护理： 5.建立静脉通道 6.阿斯匹林　300mg 二、 缓解疼痛 　 用哌替啶（度冷丁）50～100mg肌肉注射或吗啡 5～10mg皮下注射 静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇。 　　心肌再灌注治疗 心肌梗死最主要的治疗是什么？ 三、再灌注心肌 　1.药物溶栓 　　 　　尽早（3－6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。　 常用药物 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI） 　　适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。