急性心肌梗死的药物治疗课件.pptVIP

急性心肌梗死的药物治疗 医学百事通免费健康咨询： 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准 必须至少具备以下3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清标志物的动态改变。 AMI的现代治疗措施 再灌注心肌 争分抢秒 镇静止痛 最大程度 保护心肌 联合用药 各种并发症 积极处理 AMI 治疗措施 再灌注心肌 药物治疗（溶栓） 心血管介入治疗（PCI） 外科手术治疗（CABG） AMI的溶栓再通的判断　 直接判断：冠脉造影 间接判断： 　１．心电图：ST段抬高于2小时回降50% 　 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现 AMI的抗血小板治疗 阿司匹林 作用机理：阿司匹林通过抑制血小板 内的环氧化酶使TXA2合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。 使用剂量：AMI急性期阿司匹林使用 剂量应在150-300mg/d顿服， 3天后小剂量50-150mg/d维持。 AMI的抗血小板治疗 噻氯匹定和氯吡格雷 作用机理 主要抑制ADP诱导的血小板聚集。 使用剂量 噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg，每 日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持 ， 口服24-48小时起作用，3-5天达到高峰。 AMI的抗血小板治疗 氯吡格雷 1.是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构 与噻氯匹定十分相似， 2.不同的是口服后起效快，不良反应 明显低于噻氯匹定， 3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始 剂量300 mg，以后剂量75 mg/d维持。 AMI 抗血小板治疗 临床特点 1. 该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板 治疗的临床情况（如AMI 溶栓前）； 2. 多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者; 3. 与阿司匹林联合应用于植入支架的AMI患者。 不良反应:中性粒细胞及血小板减少， 注意经常检查血象. AMI的抗血小板治疗 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban） 作用机理 鼠科动物单克隆抗体的Fab 片段，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa 受体，达到抑制血小板聚集的 作用。  AMI的抗血小板治疗 阿昔单抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂） GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等 试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明显受益，而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。 总结：只建议用于准备行PCI的ACS患者，或对不准备行PCI，但有高危特征ACS患者 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 PCI术后双联抗血小板治疗时间减半 对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血 小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的 药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双 联抗血小板药物2~3个月，紫杉醇支架术后服用6个月。 然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注， 2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长 至12个月。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代 DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金 属支架相媲美。 EXCELLENT和PRODIGY等一系列研 究，对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT，发现两者 的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而12~24个月 DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对 照研究结果， 2014?ESC血运重建指南中将DES术后DAPT 的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险 低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 新型抗血小板药物地位进一步提升 新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接 PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐 应用普拉格雷（60?mg负荷剂量，加10?mg每天一次维持剂量）（ⅠB 类推荐）或者替格雷洛（180?mg负荷剂量，加90?