指南的临床应用2幻灯片.pptVIP

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 6、营养支持 推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二 指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平 B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的。（Ⅱa 类，证据水平 B）。 常规使用营养补充品并未发现获益（Ⅲ 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订） 二、特异性治疗 （一）、改善脑血循环 1、溶栓 2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后 24 ~48 h 内，口服阿司匹林（初始剂量为 325mg）治疗大多数患者（I 类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d） 2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb 类，证据水平 C）。需要进一步的研 究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（对以前的指南有修订） 3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗 24 h 内的辅助治疗（Ⅲ 类， 证据水平 C）。（对以前的指南有修订） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 3、抗凝 推荐意见： 1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（Ⅲ 类，证据水平 A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治 疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合 静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。（Ⅲ类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 3. 不建议在静脉 rtPA 后 24 h 内开始抗凝治疗（Ⅲ类，证据水平 B）。（与以前的指南相同） ? 4．降纤：①脑梗死超早期12小时内，首次5~10u，以后隔日5u，总量15~20u。②脑梗死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，总量15u（具体用量根据复查凝血四项中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小于1.3g/L，应终止给药） 5、扩容 1、用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（Ⅱb 类，证据水平 B）。（新建议） 2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（Ⅱb 类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议） 3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（Ⅱb 类，证据水平 B）。（对 以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。 4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，证据水平 A）。（对以前的 指南有修订） AHA/ASA Guideline  急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 （二）、神经保护 1.依达拉奉：在肾功能正常的情况下给予100mlNS+依达拉奉30mg静滴bid 14天 2.胞二磷胆碱：待病情稳定后给予75mg静滴 牛立章治疗 1、给予抗血小板：阿司匹林 2、给予稳定斑块药物：辛伐他汀 3、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷 4、给其抗凝预防下肢深静脉血栓、肺栓塞 5、中药治疗：舒血宁改善脑循环 6、鼻胃管进食防止误吸，协助吞咽恢复。 7、针灸促进肢体运动、言语及吞咽恢复 李玉凤治疗 1、给予抗血小板：阿司匹林 2、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷 3、中药：血塞通 4、低分子肝素抗凝防止患侧下肢深静脉血栓形成 5、给予稳定斑块药物：阿托伐他汀 6、理疗 急性期并发症处理 DVT和肺栓塞 排尿障碍 肺炎 吞咽困难 癫痫 出血转化 脑水肿与颅内压增高 三、急性期并发症的处理 急性神经并发症的治疗 A.缺血性脑水肿 1.脑水肿的内科治疗 2.减压手术 B.出血转化 C.痫性发作 D.姑息治疗 AHA/ASA Guideline 2013版 1. 大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减 少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I 类，证据水平 B）。应当考虑将存在恶性 脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。（对以前的指南有修订） 2. 小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑