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早产儿临床管理 温州医学院附属二医 育英儿童医院 张姿英 一、呼吸管理 1、氧疗 (1)目的 纠正低氧血症同时又要预防高氧血症 (2)指征 收室内空气时TcSO285~87%， 并有呼吸困难者 (3)方法 采用有空气和氧气混合的气源 配备氧浓度监测仪，维持SPO285-93% 头罩吸O2总流量3-6L/min，鼻导管0.5L/min (1) 有呼吸困难需要给氧且能进行有效呼吸者，如轻中度RDS、肺炎、湿肺、呼吸暂停等。 (2) 刚拔除气管插管的早产儿 (3) CPAP压力4-6cmH2O 3、机械通气 (1) FiO20.5或用CPAP后病情加重： PaCo260-70mmHg，PaO250mmHg，SPO20.85 (2)严重频发呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭 (3) 重度RDS重症肺炎等呼吸系统疾病 (4) 窒息复苏后未能建立有效自主呼吸者 (5) 肌肉、神经系统疾病、呼吸机麻痹 (6) 开胸术后或胸部严重创伤、重症膈疝 呼吸机初始参数设定:初调参数应因人、因病而异，早产儿常见疾病初调参数 表1 早产儿常见疾病机械通气初调参数  1、PS 预防用药（生后15min） (1) 胎龄 28w (2) 体重 1000g (3) PS剂量100mg/kg (4) 经气管插管给药1次 预防性用药的其他指征 非常低的孕龄 产妇在产前未用或未规范应用糖皮质激素 男性 围产期窒息 出生时需要气管插管 剖宫产 双胞胎或多胞胎 母亲患糖尿病 家族易感体质 9个高危因素中存在3个或3个以上时 3、治疗性应用 (1) 第一剂：RDS一旦出现呼吸困难、呻吟或需氧气量不断增加即可用药。 (2) 第二剂：RDS在呼吸机支持下或CPAP达6cmH2O仍需氧浓度0.5，平均气道压8cmH2O(0.78KPa);需从CPAP改为MV的RDS患儿可酌情给予。 (3) 剂量与方法：剂量100-200mg/次2~3次，q4-6h 用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，仰卧位然后将PS经气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播散分布均匀，再接入机械通气。 (4) PS应用后呼吸管理 ①快速下调FiO2,以避免高氧血症峰值出现. ②快速降低PIP,以避免过度通气,低CO2和肺损伤. ③适当降低PEEP. 5、呼吸暂停 (1) 加强监护, 头部中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸 仰位以减少上呼吸道梗阻 (2) 刺激呼吸出现青紫需气囊给氧 (3) 药物治疗 (4) NCPAP (5) 机械通气 (6) 原发病的治疗 (1) 加强监护与刺激呼吸 (2) 氨茶碱（含茶碱85%) 负荷量4-6mg/kg 静注,12h后给维持 量每次 2mg/kg，q 8~12h。维持血 药浓度5~15ug/L。 (3) 枸橼酸咖啡因 负荷量20mg/kg， 维持量5mg/kg， 每天1次， 静滴。维持血药浓度10～20ug/L。 (4) 多沙普伦 推荐剂量为0.5~1mg/kg·h，最大剂量2~2.5mg/kg·d 持续静脉给药，撤药时逐渐减量至0.2~0.5mg/kg·h. 6、支气管肺发育不良（BPD） 生后28天或校正胎龄36周时仍需氧，重度者吸氧 浓度≥30%和（或）对呼吸机依赖，并有肺功能异 常，胸片异常。 表 2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准 注：对出生胎龄32周者，评估时间为受孕龄36周或出院时；对出生胎龄≥32周者，评估时间点为生后第28天至56天之间或出院时；评估时患儿已用氧（21%）至少28d，加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级。 预防及治疗 预防早产，尤其是过早的ELVWI出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。 (1) 以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减 轻氧中毒和 气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。 (2) 保证各种营养素摄 入，供给足够热卡，补充维生素A、E、微量元素。适当限制液 量，出生三天内 液量 50ml/kg·d，血钠＜140mmol/L 保持血糖、电介质正常范围 (3) 利尿剂 速尿0.5mg/kg·d，双氢克尿塞和安体舒通 各1mg/kg·d，剂量宜小。 (4) 解除支气管痉挛 氨茶碱2mg