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晕厥的诊断与处理 中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍 第一部分: 晕厥的一般概念 症状四大特点 临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 第二部分: 晕厥的诊断 诊断及评价 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断 （ 3 ）危险程度评估 高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病 危险程度评估 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope NMS 颈动脉窦按摩 CSM 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 检测标准 Detection 频率下降幅度 频率下降限度 治疗性起搏 起搏频率 起搏时间 频率下降幅度 频率下降限度 小 结 晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理 起搏器, ICD 非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。 器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 窦房结功能障碍 98-02 I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全 C IIb 类：心率经常 40 bpm 原为30, C ，病人于清醒时有轻微症状 症状 晕厥 双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证 98-02 I 类适应证 间歇 IIIo 房室阻滞 B IIo II 型房室阻滞 B 交替性束支阻滞 C II 类适应证 IIa类： 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速 B HV 间期延长 100 毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 B 症状 晕厥 ICD-- 适应证 98-02 I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因 A 自发性持续性室速 合并器质性心脏病 B 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受 B 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 B A 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难 C ICD-- 适应证 98-02 II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查 C 等待心脏移植，因室速产生严重症状 晕厥 C 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病 B 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF B 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常 C ICD-- 适应证 98-02 II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高 Brugada C 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定 无创、有创 C 神经介导性晕厥 NMS 分类 血管迷走性晕厥 VVS 颈动脉窦过敏综合征 CSS 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降 神