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机械通气 机械通气 湘雅医院急诊科 李子剑 机械通气的概念 习惯上简称为呼吸机的机械通气机，是一系列肺通气装置（lung ventilator）的总称，Ventilator意为通气器，这一用语的含义比respirator（呼吸机）更为准确，机械呼吸机只能代行呼吸系统的通气功能，对气体交换过程中必不可少的弥散、肺循环等功能的影响较少。事实上，它并不能代行完整的呼吸功能。 图 机械通气机 病理生理层次的治疗 呼吸生理学是机械通气的“灵魂” 呼吸力学 临床及医用电子技术知识 肺的容积划分 肺泡通气及无效腔 解剖无效腔 120-150ml 生理无效腔 每次呼吸进出终末呼吸单位的气量称为肺泡通气量（VA） 每分通气量（MV）=潮气量×呼吸频率 每分肺泡通气量=（潮气量－无效腔）×呼吸频率 静态死腔与动态死腔 呼吸机的可压缩系数及动态通气补偿功能 阻力与顺应性的概念 静态阻力和动态阻力 顺应性 顺应性(C)=容积变化(△V)/压力变化(△P) 气道阻力 整个气道的阻力为: 气道阻力=(大气压－肺泡压) /气流速度 通气障碍 阻塞性通气障碍 主要由气道口径变化、阻力增高引起，如慢性支气管炎、哮喘等。 限制性通气障碍 由于肺容积减少或肺、胸廓顺应性下降，呼吸肌病变等所致呼吸运动受限引起。如肺纤维化、胸廓畸形等。 呼吸肌疲劳 病因 呼吸中枢驱动减少 神经-肌肉病变 泵负荷增加而能量供应不足 其他如能量代谢障碍、营养不良、电解质酸碱平衡紊乱等等 临床表现 呼吸困难、腹壁矛盾运动及Hoover征和膈肌运动幅度下降（少于三个肋间隙）,经休息后可改善。 呼吸器官的压力 图 铁肺 正压通气原理 气道密封 呼吸回路 机械通气的波形分析 容积-时间曲线（V） 流速-时间曲线（F） 压力-时间曲线（P） 呼吸回路 单管回路系统 双管回路系统 Y型管 吸气管道、呼气管道及人工气道 吸气阀和呼气阀 附件，如加温湿化装置、雾化器、过滤装置、储水杯及各种传感器等。 呼吸回路（图） 呼吸机与病人的连接方式 面罩 气管插管 气管切开 简单波形分析 机械通气的适应证和禁忌证 机械通气作为一种重要的生命支持技术，随着理论和技术的不断进步，它的应用范围越来越广，适应证也日益扩大，而所谓的禁忌证也不断被突破，可以说不存在任何绝对的禁忌证。 机械通气的时机 个体化治疗策略 明确治疗目标 可能的后果 临床症状、肺功能和血气指标 社会伦理道德及法律因素 综合评判 临床常见情况的时机选择 ARDS 重症哮喘 COPD并慢性呼吸衰竭 肺水肿 急性中枢性呼吸衰竭 急性周围性呼吸衰竭 机械通气的方式 完全通气支持技术 控制通气（CV） 部分通气支持技术 辅助通气（AV） 辅助-控制通气（A-CV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 分钟指令通气（MMV） 压力支持通气（PSV） 呼吸末正压（PEEP） 持续气道正压（CPAP） 反比通气（IRV） 高频通气 液体通气（LV） 膜肺 CV和AV的压力波形 IMV和SIMV的压力波形 PSV的压力波形 呼吸末正压 PEEP的概念 PEEP的生理效应 对通气功能的影响 对肺容量的影响 对气体交换的影响 对呼吸力学的影响 PEEP的血流动力学效应 PEEP与PEEPi PEEP的临床应用 呼吸机的参数调节 潮气量（Vt） 8-12ml/kg 呼吸频率（f） 10-16次/min 吸呼比（I：E） 1：1.5-2 通气压力（P） 10-30cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）0.45 PEEP 3-15cmH2O PSV 10-30cmH2O P/V曲线分析 允许性高碳酸血症 肺保护性通气策略 应使更多肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压(PEEP)（LIP）的调节。 为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平（UIP），以减少容积伤和气压伤。 P/V曲线测定方法 测定条件: CV(P-CV)模式 消除自主呼吸 较长时间的吸气平台 PEEP为零 R-R非常慢。 测定方法： 呼吸机自动显示 从低TV开始连续同步记录TV和平台压,绘制曲线 ARDS患者的P/V曲线 P/V曲线出现低位平坦段和LIP，FRC下降。低位平坦段为正常肺泡随压力变化的结果，LIP则为陷闭肺泡同时开放点，其后正常肺泡和陷闭肺泡同时扩张，出现与健康肺相似的变化。故ARDS患者P/V曲线陡直段的容积显著减少，机械通气时，不但要强调控制高压，也强调选择适当的低压。PEEP位于或略高于LIP可消除陷闭区,增大呼气末容积,从而改善氧合,同时减轻肺损伤