机械通气的新策略幻灯片.pptVIP

徐医附院麻醉科ICU 赵文静 导致VILI的机制1－－容积伤: 肺泡通气量? VT ? FRC ? 使VT接近Vdef 肺泡过度扩张 容积伤 导致VILI的机制2－－气压伤： 压力伤与容积伤： 较高跨肺压（平台压）作用在肺泡，导致过渡扩张引发肺泡水肿、破裂 跨肺压不增高，单纯气道压升高不会引起肺损伤 导致VILI的机制3－－高剪切力： 正常肺泡 病变肺泡 正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化 肺泡周期性张开和陷闭： ARDS机械通气时 实变区：仍没有通气 陷闭区：肺泡张开－陷闭过程 正常区： 剪切力周期持续损伤 压力/容积肺损伤 （跨肺压30cmH2O，剪切力150cmH2O） J Appl Physilo 1999 保护性肺通气策略 低潮气量、限压通气策略： ARDS“ baby lung”：渗出、不张、正常肺同时存在 1998“美国－欧洲ARDS大会”限压通气：平台压： 30－40或跨肺压 25－30 2000，ARDS Network 小潮气量（6）、限压通气（平台压 30） 传统：VT（12）、平台压（ 50） COPD、ARDS、哮喘 限制VT、Plat 正常PEEP VT、Plat 70-80mmHg PH 缺点： VT: 12ml/kg，死亡率相同 －－－－Crit care med,1999 镇静、肌松使患者适应小潮气量、低压通气－－－－肺不张 限压为主？限潮气量为主？ 潮气量标准？ “肺开放”策略： “肺开放”策略： 萎陷的肺泡复张 维持肺泡扩张 PIE 开放压） —— PEE PEEP 驱动压 避免使肺泡反复牵拉增大 产生VT 肺开放策略的实施： CPAP：将CPAP调整到一定高度，维持一段时间再调 CPAP高度？持续时间？ PC＋PEEP：40＋20 安全？ 小潮气量，合适PEEP PEEP？ PEEP设定： P-V曲线吸气项PLIP? P-V曲线呼气项？ P-V曲线测定？ 作用：维持肺泡扩张 两个阶段： 足够压力打开肺泡 较低压力维持肺泡扩张 肺开放过程： ARDS肺泡： 正常区： 闭陷区：尚可逆 实变区：难以打开 较高压力（Ppmc+2）可使PaO2/FiO2接 近正常 肺泡一旦开放，所需压力降低，并维持 Respir Care Clin 2003,9 SaO2用于肺开放优点： SaO2容易监测 方法简单易行 效果可靠：PaO2/FiO2升高达40% 血流动力学无明显影响 X-线胸片或CT检查明显好转 VILI发生少 其它通气方式： 俯卧位通气 　　通气血流比值（60%-90%） 护理难度，转仰风险 “死腔内气体吸出”通气 总之： 随着对机械通气策略的不断认识，人类必将使机械通气这门艺术更加完善，使其更好地拯救危重病人的生命。 2007.04 * * 呼吸机相关性肺损伤 有效肺容积降低 跨肺压? 气压伤 PIP、Pplat、 平均PAW、PEEP 肺顺应性? Pdef?、Pinf? VILI PHV PaCO2？ 尽可能小 PEEP设定： 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT Alveolar collapse 低拐点认为是把肺泡撑开的临界压力值 SaO2在ARDS肺开放中应用： 调节FiO2， SaO2维持在70－80％ 通气方式：VC＋PEEP 开放PEEP：5cmH2O；升高2/2次呼吸 SaO2升至95－97％ 或PEEP达20cmH2O，Paw达40 维持时间：5min 维持PEEP：渐降PEEP， 达SaO2开始下降 间隔：4h及吸痰后