治疗肾脏 保护心脏幻灯片.pptVIP

代文?是RAS抑制剂干预蛋白尿的代表性药物。多个研究表明,代文?有效降低各类患者,各个水平的蛋白尿. NAVIGATOR研究证实代文?可预防糖耐量异常患者出现微量白蛋白尿，MARVAL、SMART研究证实代文?可降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿水平，DROP研究证实代文?可降低2型糖尿病患者大量蛋白尿水平，HKVIN研究证实代文?可降低IgA患者肾病性蛋白尿患者的尿蛋白水平。由此可见，代文?可全程降低白蛋白尿并保护肾脏。 我们先来看看代文对IGT患者的白蛋白尿的预防作用:NAVIGATOR研究是一项多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究，共纳入9306例糖耐量减低（IGT）合并心血管危险因素或心血管疾病的患者，按照1:1:1:1比例随机分成4组,4组患者在严格生活方式干预基础上分别接受代文+安慰剂、代文+那格列奈、那格列奈+安慰剂或安慰剂+安慰剂治疗，中位随访5年。结果显示，所有接受代文治疗的患者微量白蛋白尿发生率为仅为5.8%，而接受安慰剂治疗的患者为8.4%，代文组微量白蛋白尿发生风险较安慰剂组显著降低32%，该研究证实代文可预防糖耐量减低患者出现微量白蛋白尿。 * * * 我们再来看看代文降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿的作用. MARVAL研究是一个多中心的双盲随机对照试验，入选患者为伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，其中约有1/3为血压正常的患者。随机分为两组，应用80-160mg代文或5-10mg氨氯地平治疗，目标血压 135/85mmHg，共治疗24周。 结果显示，两组在降压疗效相当的情况下，代文组比氨氯地平更显著降低尿白蛋白排泄率，显示了代文独立于降压之外的降低尿白蛋白的作用。在正常血压亚组，代文仍较氨氯地平显著降低尿白蛋白水平，而且代文对血压的影响非常小，代文组血压仅较基线降低2.8/2.7mmHg。 * * 我们再来看看代文对非糖尿病肾病患者尿蛋白的治疗作用. HKVIN研究是研究缬沙坦治疗香港IgA肾病患者的研究，这项研究结果于2006年发表于《美国肾脏病杂志（American Journal of Kidney Disease）》，研究纳入来自6个研究中心的109例IgA肾病患者，存在（1）尿蛋白 1g/d且血清肌酐 2.8mg/dL，或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受代文80mg/d或安慰剂治疗104周。 结果显示，两组患者基线特征相似，研究过程中代文组平均动脉血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg.服用代文治疗的患者蛋白尿水平较基线显著降低，而安慰剂组无显著变化。采用多因素线性回归模型，经校正血压等混合因素后发现，代文仍然显著降低尿蛋白水平33%。该研究证实代文可显著降低IgA肾病患者的尿蛋白水平。 采用RASI干预蛋白尿不但要越早期越好，而且在剂量上也有一定要求:即需要达到靶剂量. 2007年欧洲高血压指南指出：要防止肾功能不全进展需要降低蛋白尿至尽量接近正常水平。2007 KDOQI指南指出，ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量，因此应采用靶剂量RASI用于肾脏保护。指南提到，代文（缬沙坦）用于肾脏保护的起始剂量为80-160mg，靶剂量为80-320mg。 * * 为什么ARB/ACEI用于降低蛋白尿、保护肾脏的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量呢？我们可以通过DROP研究的结果得出答案. DROP研究是一项多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，旨在评估大剂量代文是否比常规剂量的代文更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿。该研究共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者，患者入组均接受代文160 mg/d治疗4周，之后随机分为3组,分别接受代文160mg/d、320 mg/d或640 mg/d继续治疗26周。安慰剂导入期3周，治疗期30周。结果显示:代文160-320mg均较基线显著降低蛋白尿，但代文320mg降低蛋白尿的幅度显著大于代文160mg.DROP研究充分说明较大剂量代文可更显著降低蛋白尿。 * * 对于大剂量应用ARB最大的顾虑是高血钾。但从DROP试验中可以看到，不同剂量代文治疗患者耐受性均良好，大部分不良反应程度均较轻且无剂量依赖性，三个治疗组中仅代文640mg头痛、头晕稍有增多，其他如外周水肿、高血钾等不良反应发生率均无显著差异。总共发生14例高血钾，有13例均为一过性的，再次测定后均自行恢复正常，仅640mg组中有1例持续高血钾而导致治疗中止，所有患者均没有发生氮质血症,研究中无低血压发生。DROP研究结果表明，大剂量代文耐受性良好，不良反应无剂量依赖性。 现在做一下关于KDIGO/KDOQI CKD分期变化第一项启示的小结： 蛋白尿是定义和干预CKD预后的重要靶点 尿白蛋白水平与E