深静脉置管护理幻灯片.pptVIP

中心静脉通路的建立与护理 ICU 目标 ● 概述 中心静脉置管系指上、下腔静脉，经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。 是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 中心静脉导管分类 监测 适应证 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 急救 放置起搏器电极 急救用药 禁忌症（相对） 优点 评估穿刺部位及静脉 导管的选择 中心静脉穿刺置管操作方法 深静脉穿刺置管术 穿刺置管途径 经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点 选择RIJV穿刺优于LIJV RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 ●操作方法 物品准备 消毒包：安尔碘、无菌手套、消毒用品、注射器、3M无菌敷料贴、生理盐水、局麻药 按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等） 深静脉套管 单腔 双腔 三腔 体位、步骤 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° 股静脉穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾 局麻定位 1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml 试穿，探明位置、方位和深度 股静脉穿刺置管术 插管时的并发症 ●并发症~血胸 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清 处理： 立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 气胸 常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% 原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 气栓：少见，但可致命 原因： 穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec 表现： 突发呼吸困难 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧 诊断： 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 预防： 选用质软，硬度适当的导管 置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜，防止导管移动，固定好； 注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。 感染： 由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。 原因： 无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液 表现： 出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 预防： 严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um 导管留置时间不宜过长，2~4W 154day 穿刺点每日用碘酒消毒，定时更换敷料 保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 增强全身机体抵抗力 中心静脉置管后的观察及护理 局部、敷料及输液管的更换 1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥， 2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适 3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现 4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。 局部、敷料及输液管的更换 5、敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料